• İçindekiler
• Nedir
• Gebelik Trombositopenisi
• İdiopatik Trombositopenik Purpura
• Preeklampsi
• Hemolitik Üremik Sendrom

Nedir

Hamilelik sırasında trombosit sayısı düşüklüğünün (trombositopeni) teşhis ve yönetiminde zorluklar vardır. Trombositopeninin nedenlerini, olası hastalık nedenleri arasından ayırt etmek çoğunlukla mümkün değildir, oysa hastalığın yönetimi için teşhis çok büyük öneme sahiptir. Dahası, hastalık yönetimi sadece annede değil, bebekte de trombositopeni risklerini öngörmeyi gerektirir. Aşağıdakiler hamilelik sırasında trombosit sayısı düşüklüğünün en önemli nedenleridir:

Gebelik Trombositopenisi

Gebelik Trombositopenisi

Bir çok kadında, hamileliğin sonlarına doğru hafif trombositopeni meydana gelir ve doğumdan sonra birkaç gün içinde trombosit sayısı normal seviyelere döner. Bu olgunun nedeni bilinmiyor. Bu, hamile kadınların yaklaşık yüzde 5''inde görülen trombositopeninin en yaygın sebebidir. Hamilelik trombositopenisi şöyle tanımlanır:  Belirti göstermeyen (asemptomatik), geçmişe dayanmayan hafif trombositopeni (daha önceki hamileliğin son dönemlerinde meydana gelen, fetüs trombositopenisi ile bağlantısı olmayan ve doğumdan sonra kendiliğinden düzelen trombositopeni hariç). Trombosit sayıları tipik olarak 70.000''in üzerinde, üçte iki oranında 130.000 ile 150.000 bin arasındadır (normal değerlerin alt sınırı). İdiopatik trombositopenik purpura (İTP), hamilelikte görülen trombositopeniden kesin bir şekilde ayırt edilemez. Çünkü, her iki durumun teşhisi de, görünen başka bir sebep olmaksızın trombositopenin gözlenmesine dayanır.  Trombosit sayısı 70.000''in altında olduğunda ya da trombositopeninin hamileliğin ilk dönemlerinde keşfedilmesi durumunda, vakaların büyük bir çoğunluğunu İTP oluşturur. Ancak yine de, sorunun doğumdan sonra kendiliğinden düzelmesi halinde, hamilelik trombositopenisi uygun teşhis olabilir. Bununla birlikte, İTP kaynaklı olduğu varsayılan, ağır, tedavisi güç trombositopeni doğumdan sonra hafifleyebilir.

Hamilelik trombositopenisi ya da İTP teşhisi konmasının anne adayı için klinik önemi genellikle çok küçüktür, çünkü hafif seyreden trombositopeni de dahil, teşhisin net olmadığı vakalar annenin sağlığını tehdit etmez. Teşhisin farkı bebek için klinik olarak önemlidir. Çünkü, hafif trombosit sayısı düşüklüğünün meydana geldiği bir ITP vakası bile ceninde de trombositopeniye neden olabilirken, hamilelik trombositepenisi buna neden olmaz. Trombosit karşıtı antikorları (tromboantikor) belirleyen mevcut testler, bu iki durumu ayırt etmekte işe yaramaz.

İdiopatik Trombositopenik Purpura

İdiopatik Trombositopenik Purpura (İTP)

Yukarıda belirtildiği gibi, ilk olarak hamilelik sırasında tanımlanan trombositopeni ITP ya da hamilelik trombositopenisi olabilir. Teşhise yönelik atılacak en önemli ilk adım, hastanın hamilelik öncesi kayıtlarında bir trombositopeni kanıtı olup olmadığının araştırılmasıdır. Eğer hamilelik öncesine ait trombosit sayımı yoksa, teşhis ayrımı trombositopeninin ciddiyetine ve hamilelikte ortaya çıktığı zamana bağlıdır. Hamileliğin erken dönemlerinde meydana gelen ağır trombositopeni muhtemelen İTP''dir. Hamilelik sırasında İTP’si olan annenin tedavisi, esasen hamile olmayan hastalarla aynıdır, sadece daha az riske girilerek yapılır.

Dalağın cerrahi yolla alınması doğum sonrasına ertelenir ve sitotoksik (hücreye zarar veren) ajanların engellenmesi ümit edilir. Kaygıların en önemli odağı, neonatal (doğum öncesi bebekte) trombositopeni riskidir.  Çok ciddi olabilen ve rahim içi kanamaya yol açabilen, fetal/neonatal alloimmün trombositopeninin aksine, İTP''de rahim içi kanama görülmemiştir. Asıl kaygı doğumda meydana gelebilecek travma ve bunun bebekte oluşturacağı beyin kanaması riskidir.  Bu ciddi komplikasyon nadir olarak görülür.  İdiopatik trombositopeni purpurası olan bir anneden doğan bebeklerin yüzde 10’unda trombosit sayısı 50.000''in altındadır.  Sadece yüzde 4’ünde trombosit sayısı 20.000''in altındadır ve bu nedenle doğumda kanama riski vardır.  Bu bebekler için sezaryenle doğum, vajinal doğumdan daha güvenliymiş gibi görünse de, bu hipotezi destekleyen bir veri bulunmamaktadır. Gebelikle ilgili mevcut öneriler, doğumla ilgili göstergelere göre sezaryeni alternatif yöntem olarak tutmak kaydıyla, rutin vajinal doğum sürecinin devam etmesidir.  Bebekte doğumdan sonraki ilk haftada trombosit sayısı daha da düşebileceğinden, beyin kanamasının doğumdan sonra da meydana gelebileceğinin farkında olmak önemlidir.

Preeklampsi

Preeklampsi

Bütün hamile kadınların yaklaşık yüzde 5 ila yüzde 10’unda preeklampsi vardır. Preeklampsi hamileliğin ikinci yarısında idrarda yüksek miktarda protein görülmesi ve yüksek tansiyon olarak tanımlanır. Hematolojik (kanbilimi) açıdan bakıldığında, hamilelikte trombositopeninin en yaygın ikinci sebebi preklampsidir. Çünkü preklamsi hastalarının yaklaşık yüzde 15’inde trombositopeni meydana gelir.

Bu, gebelikte bakım ve öngörülen bir kararlılıkla sonuçlanan doğum süreci ile yönetilir. Zor olan, preeklampsiyi, trombotik trombositopenik purpura/hemolitik-üremik sendromdan (TTP- HUS) ayırabilmektir. 

Hemolitik Üremik Sendrom

Trombotik Trombositopenik Purpura / Hemolitik Üremik Sendrom (TTP-HUS)

Mevcut plazma değişimi tedavisi, yetişkinlerde TTP-HUS’u tipik ölümcül bir hastalık olmaktan çıkarıp, öngörülen iyileşmenin sağlandığı bir hastalığa çevirdiği için, erken teşhis çok önemlidir. Teşhisin gerektirdiği aciliyet sebebiyle, görünen başka bir sebep olmaksızın teşhis için gereken tek kriter, düşük trombosit sayısı ve  microanjiyopatik hemolitik anemidir.  Bu iki kriterin başka bir sebebi de preeklampsidir. TTP-HUS’un teşhisi için ek kriterler olan, akut böbrek yetmezliği ve sinirsel belirtiler bile, preeklampsi-eklampsi sendromunun bir parçası olabilir. Bu nedenle, bu iki sendrom bir birinden ayırt edilemeyebilir.  TTP-HUS ile preeklampsinin klinik olarak birbirinden ayırt edilememesi, patolojik olarak da ayırt edilememeleriyle paralellik gösterir. Her iki sendromda da böbrek biyopsileri benzer şekilde görünür. Klinik ayrım, doğumdan sonra dikkatli, bazen saat başı takip gerektirir.  Preeklampsinin belirtileri doğumdan sonra ilk birkaç gün öncelikle kötüleşebilir, fakat daha sonra kendiliğinden kaybolur. 

Tanıma göre, belirtiler doğumdan sonra kaybolursa TTP-HUS olasılığı ortadan kalkar.  Ancak, ilerleyen ve ölümcül TTP-HUS hamilelik sırasında meydana gelebilir. Oklahoma’da 1989-1997 yılları arasında TTP-HUS vakalarının yüzde 10’u (15/155) hamilelikle bağlantılıydı.