• İçindekiler
• Nedir
• Sebepleri
• Belirtileri
• Semptomları
• Tanısı
• Teşhis
• Tedavisi

Nedir

Dünya nüfusunun yaklaşık % 2’si vitiligo hastasıdır. Bu hastalık ciltte, dudak çizgilerinde, burunda, genital ve rektal bölgelerde ve retinada pigment üreten hücrelerin (melanositler) tahribini içerir. Sonuç ciltte beyaz (pigmentsiz) lekelerin meydana gelmesidir. Etkilenen bölgelerde büyüyen kıllar da beyazlaşır. Vitiligonun nedeni bilinmemekle birlikte, en fazla bazı vücudun kendi yapılarına kendisinin saldırdığı hastalıkları olan kişilerde görülür. En iyi tedavilerden biri, bazı ilaçların ultraviyole ışığı alımıyla birlikte dikkatle kullanılmasını içeren psoralen fotokemoteridir.

Sebepleri

Vitiligo edinsel ya da kalıtsal olabilen, tüm dünyada sık rastlanılan, progresif, her yaş grubunu etkileyebilen bir pigment bozukluğu hastalığıdır. Klinik olarak; iyi ( keskin ) sınırlı, değişik büyüklük ve lokalizasyonlarda, süt beyazı renginde, genellikle simetrik, bazen unilateral ve dermatomal dağılım gösteren maküllerle karakterizedir. Primer olarak deri, bunun yanı sıra göz, kulak ve leptomeninkleri de tutabilmektedir.

Epidemiyoloji: Vitiligonun insidansı % 0.14-8.8 arasında değişen oranlarda bildirilmekle birlikte, genel olarak toplumda % 1-2 arasında görüldüğü kabul edilmektedir. Ülkemizde ise Dermatoloji Polikliniği''ne başvuran hastaların % 0.15''ini oluşturduğu bildirilmiştir.

Genellikle çocukluk ve genç erişkin döneminde başlar. Her yaşta görülebilmekle birlikte 10-30 yaşları arasında pik yapar. Yaklaşık % 50 kadarının 20 yaş altında başladığı, 1/4''ünün 8 yaş altında olduğu, her iki cinsin eşit etkilendiği kabul görmüştür. Onsun yaptığı çalışmasında başlangıç yaşının her iki cins için % 28, 10-19 yaşları arasında olduğunu bildirmiş ve en küçük başlangıç yaşını 3, en büyük başlangıç yaşını ise 54 olarak belirtmiştir. Hastalığın doğumdan 81 yaşına kadar görülebildiği bildirilirken, kadınlarda % 73 gibi yüksek oranlar bildirildiği de olmuştur. Bu yüksek insidansın kadınların kozmetik sorunlara erkeklere oranla daha fazla ilgi göstermelerine bağlanmıştır.

Presipitan Faktörler: Vitiligoda hasta hikayelerinde ilginç noktalar saptanmaktadır. Emosyonel stresler, travmalar, besinsel ve allerjik nedenler, toksik etkenler, gebelik, OKS kullanımı ve güneş yanığı gibi faktörlerin vitiligonun başlamasına predispozisyon sağlayabildikleri sağlayabileceği ileri sürülmektedir. Turgut, travma sonucu gelişen vitiligoyu hastaların hastaların oranını %2.4 olarak saptamıştır. Levai, tifo, sıtma gibi ateşli hastalıklardan sonra vitiligonun başlayabildiğini saptayarak toksik etmenlerden söz etmiştir. Güneş ışığının Köbner fenomenine yol açarak vitiligo fenomenine yol açarak vitiligo olgularına neden olduğu üzerinde de durulmaktadır.

Etyoloji ve Patogenez: Vitiligonun etyopatogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır ve günümüzde bu bağlamda üç teori vardır:

1. Otoimmün Teori

2. Otositotoksik ( Self destrüksiyon ) Teori 

3. Nöral Teori

Ayrıca ilk ve son teorinin birlikte etkili olabileceğini öngören " Birleşik Teori " de ileri sürülmüştür.

Belirtileri

Tipik vitiligo makülü birkaç mm''den cm''lerce büyüklüğe ulaşabilen boyutlarda, yuvarlak ya da oval, oldukça iyi sınırlı, tebeşir beyazı ya da süt beyazı renginde bir maküldür. Klinik olarak renk değişikliği dışında belirti yoktur. Bu maküller birleşerek plak yapar. Tek olabileceği gibi, çok sayıda hatta yüzlerce çeşitli boyutlarda makül gözlenebilir. Aktif lezyonların çevresi hiperpigmente olabilir. Bazen bu sınırda bir ara renk bandı görülebilir. Buna " Trikrom Vitiligo " denir. Bu renk farkı iki ayrı tonda olduğunda " Quadrikrom Vitiligo "dan söz edilir. " Pentakrom Vitiligo " da ise beyaz, esmer, kahverengi hiperpigmentasyonla normal deri rengi bir arada gözlenir. " İnflamatuar Vitiligo " eritematöz ve kabarık bordürü ile Tinea Versikolor''a benzemektedir. Vitiligonun tüm maküllerinin eritemi güneş ışığını takiben oluşur ama bir vitiligo makülü kendi kendine klinik olarak bir inflamatuar dermatoza benzemez. Konfetti maküller, tipik deri renginde ve 1-2 cm çapında tesadüfen ya da perifoliküler olabilir.

Vitiligonun genel olarak fokal, segmental, generalize ve universal olarak adlandırılan tipleri vardır:

Fokal Vitiligo: Sınırlı bir alanda tek veya bir kaç makül gözlenir. Çocukların %20''si bu tiptir.

Segmental Vitiligo: Dermatomal ya da quasidermatomal dağılımlı unilateral maküllerle karekterizedir. Bu özel tip tiroid hastalıkları dahil diğer vitiligo ile asosiye hastalıklarla birlikte görülmez. Segmental vitiligo, erken görülmeye eğilimli olup, generalize vitiligoya göre daha stabledir ve familyal değildir. Etkilenen hastalarda uzak ya da kontrlateral lezyonların gelişmesi imkânsızdır. Koebner Fenomeni bu tipte karakteristik değildir. Yetişkinlerin %5''i, çocukların %20''den fazlası bu tiptir. Trigeminal bölge tek başına en çok tutulan ( %50+ ) alan olup, boyun ve gövde sırasıyla %23 ve %17 oranlarında etkilenir. %13''ün üzerinde hastada çok sayıda alan tutulumu gözlenir. Yarıya yakını poliosisle ilişkilidir.

Hann ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 87''si erkek 121''i kadın olmak üzere 208 segmental vitiligolu hasta incelenmiş ve bunların %41.3''ünün ilk dokuz yaş, %28.4''ünün de 10-19 yaşları arasında başladığını tesbit etmişlerdir. Bu hastalarda başlangıç yaşını en erken 3 aylık, en geç 55 yaş olarak bildirmişlerdir. Hastaların %87''sinde tek lezyon, %13''ünde ise çok sayıda lezyon bulmuşlardır. Trigeminal tutulumu %52, Torasik tutulumu %22.8 ve Servikal tutulumu ise %17.4 olarak bildirmişlerdir. Polioisis tutulan hastaların %21.6''sı kaşlarda olmak üzere, hastaların %48.6''sında mevcut bulunmuş. 14 hastada çeşitli allerjik ve immunolojik hastalıklar tesbit etmişler ve bunun yarısını atopik dermatitin oluşturduğunu bildirmişlerdir.

Generalize Vitiligo: En yaygın form olup, birkaç ya da çok sayıda geniş maküllerle karakterizedir. Bu maküller sıklıkla simetrik yerleşmekte ve ekstansör yüzey etkilenmektir. Koebner fenomeni gözlenebilmektedir. En sık etkilenen ekstansör alanlar arasında interfalengeal ( IP ) eklemler, metakarpofalengeal ( MCP ) ya da metatarsofalengeal ( MTP ) eklemler, dizler ve dirsekler sayılabilir. Diğer tutulan alanlar, bileklerin voler yüzü, malleoller, umblikus, lumbosakral bölge, anterior tibia ve aksilladır. Vitiligo makülleri periorifisyal olabilir ve gözler, burun, kulaklar, ağız ve anüs çevresine yerleşebilir. Periungual tutulum tek başına olabileceği gibi mukozal alanların ( dudaklar, distal penis, meme başı gibi ) tutulması ile " Lip-top Vitiligo " denilen şekilde de gözlenebilir. " Acrofasial Vitiligo " da denilen yüzle birlikte ekstremitelerin distalinde tutlma vardır. " Universal Vitiligo ", hemen hemen tüm vücutta depigmentasyonun geliştiği, arada az sayıda normal pigmente maküllerin gözlendiği tipi olup, multiple endokrinopati ile ilişkilidir.

Vitiligo lökotrişi, prematür ağarmış saç, halo nevus ve alopesi areata ile ilişkili olabilir.

Lökotrişi: Beyaz maküldeki kılların depigmente olma durumudur. Vakaların %9-45''inde görülebilmektedir. Repigmentasyon için kötü prognoza işaret olabilir.

Kanites Prekoks: Saçların erkenden ağarması olup %37 vakada gözlenir. Beyaz makül üzerinde veya ormal deride de olabilir.

Halo Nevus: Epidermal pigmente nevusun apigmnte bir hale ile çevrilmesidir. Etyolojisinde otoimmunite düşünülmektedir. Vitiligolarda artmış bir sıklıkla tek veya çok sayıda gözlenebilmektedir.

Alopesi Areata: Sınırlı bir alanda saç dökülmesi durumudur. Atopiklerde ve otoimmun hastalıklarla birlikte görülebilmektedir. Aile anemnezi, hastaların en az 1/5''inde bulunur. Vitiligolu hastalarda %16 oranında rapor edilmiştir.

1994 yılında bir AIDS''li hastada değişik bir vitiligo tipi olarak ve vitiligolu alanın postinflamatuar hiperpigmentasyonun etkisi ile oluştuğuna inanılan rengine istinaden " Mavi Vitiligo " tanımlanmıştır.

Semptomları

1929''a kadar Parkon ve Derevici 25 hastada vitiligo ile beraber Tiroid hastalığı saptadılar, sonradan birçok araştırıcı tarafından kısmen hipotiroidizm, kısmen hipertiroidzm, Graves hastalığı, toksik guatr ve tiroditisle birliktelikler % 30-40 olarak bildirildi. Özellikle hipotiroidi ilerleyen yaşlarda ve kadınlarda görülmekle birlikte, tanıda en önemli test TSH düzeyinin ölçülmesidir. Anormal iyot uptake''i hastaların % 40''ında bildirilmiştir. Antimikrozomal ve antitroglobulin antikorlarına vitiligo hastalarında sıklıkla rastlanır. Tiroid hastalığında ise vitiligo % 0.62-1.25 sıklığında rapor edilmiştir.

Hastaların % 1.0-7.1''inde hem juvenil tipi ( Tip I ) hem de erişkin tipi ( Tip II ) DM gözlenirken, diyabetiklerin %4.8''inde de vitiligo gözlenmektedir. Dawber, 40 yaşından sonra gelişen geç başlangıçlı vitiligo ile DM arasında primer ilişki bulmuşdur. ( 23 ) El Mofty, vitiligoluların % 34''ünde DM ile ilgili aile öyküsü olduğunu bildirmiştir.

Addision Hastalığı''nda vitiligo insidansının % 2.0 olduğu bildirilmiş olmakla birlikte, vitiligolularda yapılan çalışmalarda adrenal korteks hücrelerine ve steroide karşı otoantikor saptanmamıştır.

Pernisiyöz Anemi, yaygın olmayan bir hastalık olmakla birlikte vitiligolu hastalarda artmış sıklıkla gözlenir. Nitekim pernisiyöz anemili hastaların %1.6-10.6''sında vitiligo bulunduğu bildirilmekle birlikte buna mukabil, vitiligolu hastaların 1/3''ünde Vitamin B12 absorbsiyonunun defektif olduğu Schilling Testi ile gösterilmiştir. Yedi serinin altısında, gastrik aklorhidrili vitiligolu hastalarda antiparetal hücre antikorlarının insidansında artış bulunmuştur.

Multiple Endokrinopati Sendromu; özellikle universal vitiligo vakalarında bildirilmiştir. 1979''a kadar 26 vaka bildirilmiş olmakla birlikte, bunlardan 20''sinde tiroid hastalığı, 15''inde pernisiyöz anemi, 10''una Addision Hastalığı, 9''unda Diyabetes Mellitus ve 2 gonodal disfonksiyon bulunmuştur. Kronik Kutanöz Kandidiyazis, hipoparatirodizm ve alopesi areata da bu sendromun bir parçası olabilir.

Vitiligo ve melanomanın beraberliği hem insan hem de hayvanlarda gözlenmiştir. Bu hastalarda benekli ve daha az simetrik lökoderma benzeri depigmentasyon saptanmıştır. Bazen malign melanom( MM )''dan önce de görülebilir. MM, lezyonun içerisinde, çevresinde veya uzağında olabilir. Bazı histopatolojik farklılıkların yanında, vitiligoya göre daha santral yerleşimlidir. MM''da vitiligonun başladığı anda, en az bir lenf nodülüne metastaz olmuştur. Bu grup hastalar, diğer hastalara göre daha iyi prognoza sahiptir.

Vitiligonun disgamaglobulinemi ve immun sistem malign neoplazmlarında da görüldüğü bildirilmiştir. Her ne kadar vitiligolu deri, kronik aktinik hasara daha eğilimli ise de, vitiligolularda kutane malignitelerin insidansi düşüktür. Bu durum, vitiligolu hastaların güneş yanığından kaçınmak için güneşe az maruz kalmalarına bağlı olabilir.

Tanısı

Vitiligonun tanısı, tipik dağılımlı, progresif, akiz, tebeşir beyazı veya süt beyazı maküllerin görülmesi ile konur. Wood ışığıyla muayene açık tenli hastalar ve güneşe maruz kalmamış alanlarda makülün tesbiti için gereklidir.

Vitiligo ile ayrılması gereken hastalıklar;

1. Kimyasal Lökoderma: Fenolik germisidlerle maruz kalmaya dair hikaye ve konfetti maküller.

2. Lepra: Endemik bölgede anestezik grimsi beyaz renkte anestezik maküller

3. Lupus Eritematozus: Atipik dağılım, inflamasyon ve atrofi ile (+) immunfloresan bulguları

4. Melanomla İlişkili Lökoderma: Farklı dağılım gösterebilir ve tamamen iyileşebilir. Melanositler bulunabilir.

5. MF: Düzensiz kenarlı olup koyu beyazdan süt beyazına değişen renk dağılımı gösterir ve biopsi ile tanı rahat konur.

6. Piebaldizm: Konjenitaldir. Stabile olup büyük hiperpigmente maküller farklı dağılımı ve beyaz perçemiyle dikkati çeker.

7. Pitriyazis Alba: Belirsiz sınırı, ince skuamı ve grimsi beyaz rengi ile ayrılabilir.

8. Postinflamatuar Hipomelanosis: Grimsi beyaz maküller, kesin olmayan bordür ve aynı bölgede ekzama ve psoriasis anemnezi ile ayrımı yapılabilir.

9. Tinea Versikolor: Wood lambası ile florasan veren ince skuamlar ve ( +) KOH preperatı. 1

0. Tuberoskleroz: Konjenital beyaz maküllerle seyreden stable bir hastalık olup ara sıra segmental ve konfetti maküller de gözlenir.

11. Waardenburg Sendromu: Oldukça geniş iç kathi, heterokromi, sağırlık ve geniş burun kökü.

Teşhis

Spesifik bir laboratuar bulgusu olmayan vitiligoda laboratuar çalışmaları ayırıcı tanı ve eşlik edebilen hastalıklara yönelik olmalıdır. Gerekli durumlarda yukarıda bahsi geçen hastalıklar için spesifik çalışmalar yapılmalıdır. Laboratuar çalışmaları özellikle; tiroid hastalıkları, diyabetes mellitus, pernisiyöz anemi ve adrenal yetmezlik olmak üzere vitiligoya eşlik edebilen hastalıkları içermelidir. Biopsi yapılırsa, özellikle vitiliginöz alanın kenar bölgelerini de içerecek şekilde Fontana-Masson boyası kullanılarak melanin durumu ortaya konmalıdır. Hasta PUVA tedavisi alacaksa ANA bakılmalı, karaciğer, böbrek fonksiyon testleri yapılmalı ve göz muayenesinden geçirilmelidir.

Serum a-MSH, kortikotropin ve eser elementlerin düzeylerinin ölçülmesine ya da saç analizleri yapılmasına ise gerek yoktur.

Tedavisi

Güneş Koruyucu ve Kozmetikler

Lokal ve Sistemik Repigmentasyon Tedavileri

Cerrahi Tedaviler

Depigmentasyon Amaçlı Tedaviler

Bitkisel Tedavi: Üç tutam (yaklaşık 15 gram) yulaf samanını kaynamakta olan 1 litre suyun içine atınız. Ağzı kapalı olarak hafif ateşte 3 dakika kaynatınız. Ilıdıktan sonra süzünüz. Lekelerin olduğu bölgeye en az 5 dakika uygulayınız (pamuk kullanabilirsiniz). Parmak uçlarınızla lekelerin olduğu bölgeleri hafif hafif bastırmadan yarım dakika oğuşturunuz. Daha sonra tekrar 5 dakika etki ettiriniz. 5 dakikalık etki ettirme süresi tamamlandıktan sonra en az 2 saat ellerinizi yıkamayınız. Bu işleme lekeler kaybolana kadar haftada 3 kez devam ediniz. Tüm bu işlemlere başlamadan önce ellerinizi 2-3 dakika ılık suyun içerisinde yumuşatmanız daha etkili olur.

Kesinlikle kullanılmış olan yulaf samanı suyunu ertesi ve daha sonraki günler için kullanmayınız. Her defasında taze olarak hazırlanması ve kullanılması gerekir. Yulaf samanı suyunu hazırladıktan, süzdükten ve ılıdıktan hemen sonra uygulayınız. Yulaf samanı suyunu bir kaba alıp ellerinizide 5 dakika daldırabilirsiniz. Hazırlanan yulaf samanı suyunun, üzerinden 10 saat geçtikten sonra haricen veya dahilen hiçbir şekilde kullanılmaması gerekir.