Nedir

Nedir?

Glioblastoma multiform (GBM) insanlarda en sık görülen ve en agresif olan kötü huylu primer beyin tümörüdür. Glial hücrelerini etkiler. GBM, beyin dokusu tümörü vakalarının %52’sini ve kafa içi tümörlerin %20’sini oluşturur. En sık görülen primer beyin tümörü olmasına rağmen, Avrupa ve Kuzey Amerika’da 100.000 kişi içinde sadece 2-3 kişide görülür. WHO’nun (Dünya Sağlık Örgütü) merkezi sinir sistemi tümörlerini sınıflandırmasına göre, bu beyin tümörünün standart ismi “glioblastoma”dır. İki çeşidi vardır: Dev hücreli glioblastoma ve gliosarkoma. Glioblastoma, köpeklerde de görülen önemli bir beyin tümörüdür ve bu durumun, insanlarda yapılan tedaviyi geliştirmede model olarak kullanılması için araştırmalar devam etmektedir.

GBM’nin tedavisi, kemoterapi, radyasyon tedavisi, radyocerrahi, kortikosteroidler, antianjiyojenik tedavi, ameliyat ve gen transferi gibi deneysel yöntemleri içerebilir.

Tümörün mümkün olduğu kadar büyük bir bölümünün cerrahi olarak çıkarılmasını içeren kraniyotomi ameliyatı, ardından eş zamanlı ya da birbirini izleyen kemoradyoterapi, bevacizumabla antianjiyojenik terapi, gamma knife radyocerrahisi ve kortikosteroidlerin kullanımını içeren çeşitli tedavi yöntemlerine rağmen, glioblastoma, beyin sapı gliyomlarının dışında, merkezi sinir sistemi tümörleri arasında en kötü prognoza (hastalığın seyri) sahiptir. Prognoz kötüdür, ortalama sağkalım süresi yaklaşık 14 aydır.

Belirtiler

Hastalığın sık görülen belirtileri nöbetler, bulantı, kusma, baş ağrısı ve hemiparezi (vücudun bir yarısındaki kaslarda kuvvetsizlik) olsa da, en genel belirti, temporal ve frontal lobun etkilenmesi nedeniyle hafızada, kişilikte ya da nörolojik durumda oluşan ilerleyici kayıplardır. Oluşan belirtilerin türü, tümörün patolojik özelliklerinden ziyade, büyük ölçüde konumuna bağlıdır. Tümör hızla belirtilere neden olmaya başlayabilir, ama bazen çok büyük bir boyuta ulaşana kadar belirti vermez.

Sebepler

GBM, erkeklerde daha sık görülür, ama bunun sebebi belli değildir. Birçok glioblastoma tümörünün sporadik olduğu görülür; herhangi bir genetik yatkınlık yoktur. Viral bir durum en kuvvetli etken olarak düşünülür. Glioblastomayla sigara tüketimi, beslenme ya da elektromanyetik alanlar arasında bir ilişki bulunmamıştır. Kısa bir süre önce viral bir sebeple ilgili kanıt bulunmuştur (muhtemelen SV40 virüsü ya da sitomegalovirüs). Ayrıca iyonlaştırıcı radyasyon ve glioblastoma arasında küçük bir bağlantı olduğu da görülür. Bazıları ayrıca polivinil klorür (genellikle inşaatlarda kullanılır) ile glioblastoma arasında bir bağlantı olabileceğine inanır. Kısa bir süre önce Lancet tıp dergisinde, beyin kanseriyle kurşuna maruz kalma arasında bir bağlantı kurulmuştur. Beyin tümörüyle sıtma arasında da bir ilişki vardır. Sıtma taşıyan anofel sivrisineğinin glioblastomaya neden olabilecek bir virüs ya da bir başka madde bulaştırabileceği ileri sürülmüştür.

Diğer risk faktörleri şunlardır:

Cinsiyet: erkek (erkeklerde kadınlara göre biraz daha yaygın)
Yaş: 50 yaş üstü
Etnik köken: Kafkasyalılar, Asyalılar
Düşük dereceli bir astrositoma (beyin tümörü) sahip olmak. (Bu, genellikle bir süre sonra daha yüksek dereceli bir tümöre dönüşür).
Aşağıdaki genetik bozukluklardan birine sahip olmak gliomaların oluşma sıklığının artmasıyla ilişkilendirilmiştir: nörofibromatozis, tüberöz skleroz, Von Hippel Lindau hastalığı, Li-Fraumeni sendromu, Turcot sendromu.

Testler

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile bakıldığında, glioblastomalar genellikle halkasal tarzda lezyonlar olarak görülür. Ancak, bunların görüntüsü, apse, metastaz, tümefaktif multipl skleroz gibi diğer lezyonlar kadar belirgin değildir ve başka öğeler de benzer bir görünüme sahip olabilir. Bilgisayarlı tomografide (BT) ya da MRG’de GBM’den şüphenilen bir durumun kesin tanısı için stereotaksik biyopsi ya da tümörün çıkarıldığı bir kraniyotomi ameliyatı ve patolojik bilgi gerekir. Tümörün derecesi tümörün en habis kısmına dayandığı için, biyopsi ya da subtotal rezeksiyon (tümörün büyük bir kısmının çıkarılması) lezyonun derecesinin düşmesine neden olabilir. MR perfüzyon görüntüleme kullanılarak tümör kan akışının görüntülenmesi ve MR spektroskopiyle tümör metabolit konsantrasyonunun ölçülmesi, glioblastomanın teşhisinde standart MRG’den daha faydalı olabilir, ama patoloji teşhis açısından en önemlisidir.

Tedavi

Bazı karmaşık faktörler nedeniyle glioblastomayı tedavi etmek çok zordur:

Tümör hücreleri geleneksel tedavilere karşı çok dirençlidir.
Beyin, geleneksel tedavi nedeniyle hasara karşı duyarlıdır.
Beynin kendini onarma kapasitesi çok sınırlıdır.
Birçok ilaç, tümör üzerinde etki göstermek için kan-beyin bariyerini aşamaz.

Primer beyin tümörlerinin ve beyin metastazlarının tedavisi hem semptomatik hem de palyatif (hafifletici) tedavilerden oluşur.

Semptomatik tedavi

Destekleyici tedavi, belirtileri gidermeye ve hastanın nörolojik fonksiyonunu düzeltmeye odaklanır. Önemli destekleyici maddeler antikonvülsanlar ve kortikosteroidlerdir.

Tarih boyunca, glioblastomalı hastaların yaklaşık %90’ı antikonvülsan tedavisi görmüştür, ama hastaların sadece yaklaşık %40''ının bu tedaviye ihtiyacı olduğu hesaplanmıştır. Yakın zamanda beyin cerrahlarının, antikonvülsanları profilaktik (önleyici) olarak vermemeleri ve bu ilacı vermeden önce bir nöbetin olmasını beklemeleri tavsiye edilmiştir. Radyasyonla eş zamanlı olarak fenitoin alan kişilerde, eritema multiform ve Steve-Johnson sendromu gibi ciddi deri reaksiyonları olabilir.
Kortikosteroidler (çoğunlukla, 4-6 saatte bir 4-10 mg verilen deksametason) tümör çevresindeki ödemi azaltabilir (kan beyin bariyerinin yeniden düzenlenmesi yoluyla) ve kütlesel etkiyi ve kafa içi basıncı hafifletir. Böylece baş ağrısı ya da baş dönmesinde bir azalma görülür.

Palyatif tedavi

Palyatif tedavi, genellikle, yaşam kalitesini artırmak ve hastanın daha uzun süre yaşamasını sağlamak için uygulanır. Bu tedavi, ameliyatı, radyasyon terapisini ve kemoterapiyi içerir. Eksternal ışın radyoterapisi ve kemoterapiyle birlikte, çoğunlukla, tümörün mümkün olduğu kadar büyük bir kısmı çıkarılır ve tümörden arındırılmış sınırların maksimal olması sağlanır. Tümörün tamamının alınması daha iyi bir prognozla ilişkilidir.

Ameliyat

Ameliyat, glioblastoma tedavisinin ilk aşamasıdır. Ortalama bir GBM tümörü 10¹¹hücre içerir, ameliyattan sonra bu sayı, ortalama olarak 10⁹ hücreye düşer (%99 oranında bir düşüş). Ameliyat, patolojik bir teşhis için tümörden bir parça alınması, beyne baskı yapan büyük bir kitlenin bazı belirtilerinin ortadan kaldırılması, radyoterapi ve kemoterapiye karşı ikincil direnç oluşmadan hastalığın ortadan kaldırılması ve yaşam süresinin uzatılması için yapılır.

Tümörün ne kadar büyük bir kısmı çıkarılırsa, o kadar iyidir. Tümörün %98’inin ya da daha fazlasının çıkarılması, daha az bir bölümün çıkarılması durumuna göre, daha uzun ve daha sağlıklı bir hayatla ilişkilendirilmiştir. Eğer ameliyatta 5-aminolevulinik asit olarak bilinen floresan boya kullanılırsa, tümörün neredeyse tamamının çıkarılması ihtimali büyük ölçüde artabilir. GBM hücreleri, teşhis sırasında beyinde yaygın şekilde infiltratiftir. Bu yüzden tümörün görünen kısmının tam olarak alınmasına rağmen, GBM’li çoğu kişide, daha sonra, tümörün ilk bulunduğu yerin yakınında ya da daha uzakta ve ayrı şekilde tümörler nüksedebilir. Nükseden hastalığın bastırılması ve yavaşlatılması için ameliyattan sonra radyasyon da dahil diğer yöntemler uygulanır.

Radyoterapi

Ameliyatın ardından radyoterapi uygulanması glioblastomalı kişiler için tedavinin temelini oluşturur. 1970’lerin başlarında yapılan önemli bir klinik denemede, radyasyon terapisi gören ya da radyasyonsuz tedavi uygulanan 303 GBM hastası arasında, radyasyon alanlarda medyan sağkalımın, radyasyon almayanların iki katından fazla olduğu görülmüştür. Bunu takip eden klinik araştırmada, ameliyatın ardından radyasyon tedavisinin temel olduğu görülmüştür.

“Bor nötron yakalama tedavisi”, glioblastoma multiform için alternatif bir tedavi olarak test edilmiştir, ama yaygın olarak kullanılmaz.

Kemoterapi

Radyasyonun sağkalım süresini uzatabildiği ya da tümörleri iyileştirebildiği diğer kanserlerde, kemoterapinin radyasyon terapisine eklenmesi, tek başına radyasyon tedavisine göre sağkalımı artırır. Bu kanserlere örnek olarak rahim ağzı kanseri, gırtlak kanseri ve diğer kanser türleri verilebilir. Bu nedenle, GBM hastalarının sağkalımlarının, radyasyon tedavisine kemoterapinin eklenmesiyle artabileceğinin düşünüldüğü birkaç büyük klinik deneme yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğunda, kemoterapinin eklenmesi bir fayda göstermemiştir. Ancak, 575 kişinin katıldığı büyük bir klinik deneyde, standart radyasyon tedavisi gören hastalarla radyasyon tedavisi ve temozolomid kemoterapisi gören hastalar karşılaştırıldığında, medyan sağkalım süresinin, temozolomid alan grupta 14,6 ay, yalnızca radyasyon tedavisi gören gruptaysa 12,1 ay olduğu görülmüştür. Bu tedavi rejimi bugün, birçok glioblastoma vakası için standarttır (klinik bir deneye kayıtlı olmayan hastalarda). Temozolomidin, tümör hücrelerini radyasyona karşı duyarlı hale getirerek faydalı olduğu görünüyor.

Yüksek dereceli gliomalarda yüksek dozda temozolomid düşük toksisiteye neden olmuştur, ama bu sonuçlar standart dozlarla karşılaştırılabilir.

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi, bazı glioblastoma hastalarında tümörün boyutunu küçülttüğünü gösteren iki çalışmanın sonuçlarına dayanarak, standart tedaviden sonra hastalığın ilerlemesi durumunda glioblastomalı hastaların tedavisinde kullanılmak üzere bevacizumabı onaylamıştır. İlk çalışmada, glioblastomalı hastaların %28’inde tümör küçülmüş, hastaların %38’i en az bir yıl hayatta kalmış ve %43’ü, hastalıkları ilerlemeksizin en az 6 ay yaşamışlardır. Bevacizumabın kemoterapinin etkinliğini artırdığı kolon kanseri, akciğer kanseri ve diğer kanser vakalarından farklı olarak, ilacın onaylanmasına yol açan çalışmalar, GBM’de bevacizumab kullanımına kemoterapinin eklenmesinin, tek başına bevacizumab kullanımının sonuçlarından daha iyi olmadığını göstermiştir. Bevacizumab, beyin ödemini ve bunun sonucu olan belirtileri azaltır ve bu ilacın faydası, ilacın, tümörün kendisinden ziyade ödeme karşı etkisinden ileri geliyor olabilir. Beyin ödemi olan bazı hastalarda, aslında, herhangi bir aktif tümör kalmaz; ama bu kişilerde daha önceki radyasyon terapisinin gecikmiş bir etkisi olarak ödem oluşur. Bu tür ödemi, tümörden kaynaklanan ödemden ayırt etmek zordur ve bunların ikisi de aynı anda mevcut olabilir. Her iki ödem türü de bevacizumaba cevap verir.

Gen transferi

Gen transferi, beyin kanseri de dahil kanserle mücadelede ümit vaat eden bir yöntemdir. Kemoterapi ve radyasyon terapisi gibi mevcut geleneksel kanser tedavilerinden farklı olarak, gen transferi, sağlıklı hücrelere zarar vermeden kanser hücrelerini seçici şekilde yok etme potansiyeline sahiptir.

Son 20 yılda gen transferi teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuştur ve bu alan, klinik ve ticari açıdan uygulanabilir bir duruma gelmiştir. Bu ilerlemeler, geni taşımakta kullanılan vektör (taşıyıcı) sisteminin oluşturulması, vektör üretici hücre etkinliği ve büyütme işlemleri, hedef hastalıklar için klinik öncesi modeller ve bitiş noktası tanımları ve ölçümleri gibi klinik deneme modeliyle ilgili düzenleyici kuralları içerir.

Protein tedavisi

Yakın geçmişte, protein tedavisi nadiren kullanılan bir tıbbi tedaviydi.

1980’lerin başlarında ilk rekombinant protein tedavisi (insan insülini) uygulandığından beri, protein tedavilerinin kullanım sayısı ve sıklığı önem ölçüde artmıştır ve bu tedaviler, beyin kanseri de dahil tıbbın neredeyse her alanında önemli bir rol oynar.

Bağışıklık tedavisi

Glioblastomanın tekrarlaması, tümör kök hücrelerinin nüksetmesine ve inatçılığına bağlanmıştır. Küçük bir deneyde, tümör kök hücrelerine karşı bir B hücreli tümör hibridoma aşısı özel bir tümör bağışıklık tepkisine neden olmuştur, böylece hastalığa karşı bağışıklık tepkisi artmıştır. Bu yöntemin glioblastoma tedavisinde daha fazla değerlendirilmesi için daha büyük deneyler devam etmektedir.

Birbirini izleyen elektriksel alanlar

Habis hücrelerin bölünerek çoğalmasını önlemek için elektrik alanlarının kullanımı kanser tedavisinde yeni bir yöntemdir. Diğer kanser türlerinin tedavisinde kullanılan ameliyat, radyasyon ve kemoterapi gibi tedavi yöntemlerinin aksine, elektrik alanları, glioblastomanın tedavisinde ilk kez araştırılıyor. Bu yöntemdeki teori, belli dalga boyuna sahip bir elektrik alanında, bölünmeye çalışan hücrelerin yok edilecek olmasıdır. Bu yöntem, normal beyin hücrelerinin bölünmediği, ama kanser hücrelerinin bölündüğü beyin tümörleri için uygundur.

Metabolik terapi

Ketojenik beslenme, bazı vaka çalışmalarında glioblastomaları tedavi etmede başarılı olmuştur. Kanser hücrelerinin metabolizmaları bozulmuştur ve enerji kaynağı olarak yağlardan yararlanamaz. Kanser hücreleri, enerji açısından neredeyse tamamen glikoza ve bir dereceye kadar glutamine bağımlıdır. Sağlıklı nöronlar, aşırı etkili enerji kaynakları olarak ketonlardan yararlanabilir. Karbonhidratları beslenmeden çıkarmak ya da büyük ölçüde sınırlamak, sağlıklı nöronlara zarar vermeden kanser hücrelerinin etkili şekilde ölmesini sağlar. Birçok araştırmada, ketojenik ya da karbonhidratlar açısından sınırlandırılmış beslenmeler, tümörün boyutu ve gelişiminde belirgin bir azalmaya neden olur.

İLGİLİ MAKALE