Perikardiyal Sendromlar

·         Konjenital Perikard Defektleri
·         Akut Perikardit
·         Kronik Perikardit
·         Rekürren Perikardit
·         Perikardiyal Efüzyon Ve Kalp Tamponadı
·         Konstriktif Perikardit
·         Perikardiyal Kistler

Perikardiyt Etyoloji

1) İnfeksiyöz perikarditler                            
           
*viral (coxsackie A9,B1-4, echo, EBV, CMV, VZV, rubella, parvovirus B19,HIV…)
*bakteriyel (pnömokok, meningokok, gonokok, hemophilus, t.pallidum, TBC,…)
*fungal
*paraziter (e.histolitica, ekinokok, toxo)
 
2) Sistemik otoimmun hst.
*SLE
*SS                
*RA               
*FMF 
*dermatomiyozit       
*periarteritis    nodosa                       
*Reiter S.
 
3) Otoimmun hadiseler
*ARA            
*post MI
*postkardiyotomi
*otoreaktif (kronik)
 
4) Metabolik hst.
*renal yetm(üremi)
*mixödem      
*DKA
*Addison hst
*kolesterol perikarditi
*gebelik
 
5) Mediastendeki komşu organlardaki hst.                                      
*akut MI (P.epistenocardica)
*miyokardit   
*AC infarktı  
*KKY de hidroperikardiyum
*paraneoplastik perikardit     
*aort anevrizması
*pnömoni
*özafagus hst.
 
6) Travmatik
*direkt:penetran torax travması, özafagus penetrasyonu, yabancı cisimler 
*indirekt:non -penetran torax travması,mediastinal RT
 
7) Neoplastik
*primer tm
*sekonder metastatik: AC,meme,mide ve kolon, diğer karsinomlar, lösemi ve lenfoma, melanom ,sarkom…
 
8) İdiyopatik

Akut Perikarditler

·         Efüzyonsuz, fibrinöz veya efüzyonlu olabilir.(Etyoloji ile bu durum arasında bağımlılık yoktur)

·         Klinik: Ateş (sıklıkla <39), ileri yaşta olmayabilir. Halsizlik, miyalji, kalp hızı çoğunlukla artar.
*majör semptomlar:
1. Retrosternal veya sol prekordiyal GA(sırta yayılabilir, plöretik olabilir veya iskemiyi uyarabilir ve pozisyonla değişir)
2. Non-produktif öksürük
3. Nefes darlığı         
4. Perikard sürtünme sesi(geçici olbl, mono-,bi- veya trifaziktir)
5. Plevral efüzyon olabilir.

·         Perikardite sık sık belli düzeyde miyokardit eşlik eder.
**global veya bölgesel miyokard disfonx.
miyalji veya rabdomiyoliz
yüksek troponin I veT,CK-MB,miyoglobin 
            yüksek TNF

·         Oskültasyonda yeni duyulan S3
EKG de konvex ST elevasyonu
In-111 işaretli antimiyozin antikorlarının fiksasyonu
            MRI da yapısal değişiklikler miyokarditi destekler ama
***sadece endomiyokardiyal/epimiyokardiyal biyopsi sonuçları tanısaldır.

Akut Perikarditler-Tanıda İzlenmesi Gereken Yol

·         Oskultasyon: perikard sürtünme sesi
·         EKG: Özellikle I,II,aVL,aVF ve V3-6 ya bakılır. Çünkü ST segmenti aVR de her zaman,V1 de sıklıkla ve bazen de V2 de depresedir.  
          *Evre I:anterior ve inferior konkav ST elevasyonu
          *Evre II:erken dönemde ST ler baseline’a geri döner, geç dönemde T dalgaları düzleşir/ters döner.
          *Evre III:jeneralize T negatifliği vardır. (Eğer ilk EKG bu evrede çekilirse perikardit, diffüz miyokard hasarından “biventriküler strain” veya miyokarditten sadece EKG ye bakılarak ayırt edilemez.)
          *Evre IV: EKG preperikardit duruma döner. Ama bazen de bu evre oluşmaz ve T negatifliği ve düzleşmeleri kalıcı olur.
·         EKO: perikardiyal efüzyonu tespit etmede ve eşlik eden kalp hastalığını veya parakardiyak patolojiyi aramada esaslı bir istek olacaktır.
·         Tip B-D efüzyon (Horowitz)
Tamponad bulguları olbl.
·         Laboratuvar tetkikleri: ESH, CRP, LDH, WBC, troponin I,CK-MB ↑
·         tele: normal de olbl,”su şişesi” şeklinde de bir kalp gölgesi olbl. İlave AC/mediasten patolojisi varsa değerlendirilebilir.
         *Tamponadda Mutlaka Yapılması Gerekli Olan
         *Büyük/Rekürren Efüzyonlarda Veya Daha Önceden Yapılan Tetkikleri Tartışmalı Olanlarda (Class IIa)
         *Küçük Efüzyonlarda (Class IIb)

Perikardiyosentez Ve Drenaj
 
PCR ile etyoloji araştırılabilir.

Duruma Göre Veya Önceki Tetkikleri Yetersiz Olan Hastalarda
 
BT
MRI
Perikardiyoskopi,perikard biyopsisi



Ne Yapmalıyız?
 
·         Etyolojiyi tespit etmek, tamponadı önlemek ve antiinflamatuar ve semptomatik tedaviyi başlamak için hasta hospitalize edilmelidir.
·         NSAII en önemli ilaç grubumuzdur (Level B, Class I)
·         İbuprofen tercih edilmektedir çünkü daha az yan etkisi vardır, koroner kan akımı üzerine olumlu etkilidir, geniş doz aralığı vardır.
·         İbuprofen -> 300-800 mg 6-8 stte bir başlanır. Efüzyon kaybolana dek devam ettirilir. GİS korunması yapılmalıdır.
·         Kolşisin: Hücre nükleusunda mitozu inhibe eder, tubuline bağlanır, çeşitli PMN fonksiyonları inhibe eder, transselüler kollojen hareketini etkiler.
·         NSAII lara eklenebilir veya monoterapi olarak verilebilir. İlk atakta da, rekürrenslerin önlenmesinde de etkindir.(Level B,Class IIa).
·         Kolşisini 0.5 mg BID başlarız. NSAII lardan daha az yan etkisi vardır.
·         Sistemik kortikosteroid tedavisi: Bağ dokusu hst,otoreaktif veya üremik perikardite saklanmalıdır.
·         İntraperikardiyal kortikosteroid: Sistemik YE lerin oluşmasını önler, oldukça etkindir (Level B,Class IIa). Prednisone tedavisine ibuprofen veya kolşisini kesmek için erken dönemde başlamalıyız.
·         Hastanın antikoagülan ihtiyacı varsa,sıkı takip altında heparin verilmesi tavsiye edilmektedir.
·         Perikardiyosentez -> klinik tamponad, pürülan veya neoplastik perikardit şüphesi (Class I,Level B) varsa veya büyük veya semptomatik efüzyonu olup bir haftadan uzun süredir medikal tedavi ile gerilememişse endikedir. 

Perikardiyosentez

·         Kalp tamponadında hayat kurtarıcıdır.
·         Major kontrendikasyonu aort diseksiyonudur!
·         Relatif KE: düzeltilmemiş koagülopati, antikoagülan tedavi,trombositopeni (<50.000),ufak ve posteriorda yerleşen lokule efüzyon
·         Akut travmatik hemoperikardiyumun ve pürülan perikarditin cerrahi drenajı daha uygundur.
·         Hasta hemodinamik açıdan stabil ise, EKO sunda >20 mm efüzyonu (diastolde) varsa veya etyolojisi tespit edilmek isteniyorsa, tedaviye katkısı olacaksa; perikard sıvı ve doku analizi için perikardiyosentez yapılır.

Kronik Perikardit

·         Kr.perikardiyal inflamasyon (>3 ay) efüzyonlu,adhezif veya konstriktif olabilir.
·         Kronik inflamatuar efüzyonu non-inflamatuar (KKY) hidroperikardiyumdan ayırmak önemlidir.
·         Klinik: Semptomları hafiftir,GA,çarpıntı, halsizlik olbl. Tanı algoritmi ve semptomatik tedavisi akut perikarditteki gibidir.
·         İntraperikardiyal non-absorbable kristalloid k.steroid uygulanması otoreaktif formlarda çok etkindir.
·         Eğer rekürrensler sık ise; plöroperikardiyal fenestrasyon ve perkütan balon perikardiyotomi yapılabilir (Level B,Class IIb)
·         Kronik persistan/rekürren büyük efüzyonlarda intraperikardiyal tedavi veya balon perikardiyektomi faydalı olmamışsa perikardiyektomi düşünülmelidir.

Rekürren Perikardit

1)      İntermittan tip: tedavisiz, semptomsuz intervaller vardır.
2)      Devamlı tip: antiinflamatuar tedavi kesildiğinde her zaman relaps yaşanır.
**klinik: prekordiyal ağrı (plöretik komponentli), ateş, perikardiyal rub, dispne, yüksek sedim, EKG değişiklikleri (masif perikard efüzyonu, tamponad ve perikard konstruksuyonu nadirdir)

Rekürren Perikardit Oluşma Mekanizmaları
 
1)      Otoimmun perikard hastalığında yetersiz doz ve/veya yetersiz sürede tedavi
2)      Erken k.steroid tedavisi viral DNA/RNA replikasyonunu perikard dokusunda arttırıp fazla miktarda viral antijen maruziyetine yol açar.
3)      Reinfeksiyon
4)      Bağ dokusu hastalığının alevlenmesi

İmmunopatolojik Hadiselerin Kanıtları
 
1)      Aylar süren latent dönemin olması
2)      Anti kalp antikorlarının varlığı
3)      Steroid tedavisine çabuk yanıt vermesi ve diğer otoimmun durumlarla benzerlikleri olması:
*lupus,serum hst,poliserozit
*post perikardiyotomi/post MI sendr           
*çölyak hst,dermatitis herpetiformis
*sık artraljiler,eosinofili
*allerjik ilaç rxn,allerji hikayesi
 
Rekürren Perikarditte Tedavi
 
·         Egzersiz kısıtlanır ve akut perikarditteki tedavi rejimi uygulanır. İleri yaştaki hastalarda ibuprofenden kaçınırız çünkü koroner kan akımını azaltır!!!
·         Kolşisin:NSAII ve k.steroidler relapsları önleyemezse rekürren perikarditte verilebilir.
·         1004 ay tedavide-> %13.7 yeni rekürrens
·         2333 ay takipte-> %60.7 rekürrens yaşamamış
·         İlk 1-2 gün 2mg/gün sonra 1mg/gün (Level B, Class I)
·         Kortikosteroidler: genel durumu kötü olan veya sık atak yaşayanlara (Level C, Class IIa) saklanmalıdır.
·         Sık yapılan bir hata çok düşük doz kullanmak veya dozu çok hızlı azaltmaktır.
·         Önerilen rejim: 1-1.5 mg/kg en az 1 ay kullanılır. Eğer hasta buna yeterince yanıt vermezse azathioprine (75-100 mg/gün) veya siklofosfamide eklenebilir.
·         K.steroidlerin kesilmesi 3 ay kadar bir sürede olmalıdır. Doz azaltımı sırasında semptomların rekürrensi olursa, belirtileri baskılayan son doza geri dön; 2-3 hafta bu dozla devam et ve sonra yeniden dozu azalt.
·         İlacın kesilmesi sonlanırken antiinflamatuar tedaviye kolşisin veya NSAII ile başlanılmalıdır. Bu tedavi en az 3 ay devam etmelidir.

Perikardiyektomi

·         Sadece sık ve oldukça semptomatik nüksleri olan, medikal tedaviye dirençli durumlarda endikedir.
·         Perikardiyektomiden önce hasta birkaç hafta steroidsiz kalmalı.
·         Postperikardiyektomi rekürrensler de görülebilir, muhtemelen de inkomplet rezeksiyona bağlıdır.

Perikardiyal Efüzyon Ve Kalp Tamponadı
 
·         Perikardiyal efüzyon ;transuda (hidroperikardiyum), exüda,püyoperikardiyum veya hemoperikardiyum şeklinde olbl.
·         Büyük efüzyonlar sıklıkla neoplastik, TBC,kolesterol ,üremik perikardit,mixödem ve parazitozlarda karşımıza gelir.
·         Yavaş gelişen efüzyon asemptomatik olbl, hızla gelişen ufak efüzyonlar ise tamponad oluşturabilir.
·         Lokule efüzyonlar en sık skar dokusu oluşunca m.g. (post op,post travma,post purulan perikardit)
·         Masif kronik perikard efüzyonu nadirdir.
·         Kalp tamponadı kardiyak dekompansasyon fazıdır,intraperikardiyal basınç artışı ve efüzyon birikimi ile m.g.
·         Tamponad cerrahi veya medikal olbl.
·         Tamponada sebep olan sıvı hacmi hem parietal perikard yapısına hem de kalınlığına göre ters ilişki gösterir. Lokal kompresyonda; dispne,disfaji,kaba ses (rekürren laringeal sinir),hıçkırık (frenik sinir) veya bulantı (diafram) ortaya çıkar. Tamponadda taşipne,egzersiz dispnesi ortopneye ilerler, öksürük ve disfaji m.g.,şuur kapanabilir.
·         Sinsi oluşan tamponadda bu bulgular yerine komplikasyonları görülebilir,mesela renal yetm,abdominal plethore,şok KCi ve mesenter iskemi.
·         Hastaların %60ında efüzyonun sebebi bilinen bir medikal durum olbl.
·         2 veya daha fazla inflamatuar bulgusu olmayan tamponad çoğunlukla malign efüzyona bağlıdır.
·         EKG: azalmış QRS ve T voltajı,elektriki alternans, PR depresyonu,ST-T değişikliği, dal blk
·         EKO: perikard yapraklarının ayrı ayrı olarak seçilmesi. Sıvı 15-35mL yi aştığında söz konusudur.

Efüzyonun Boyutunun Derecelendirilmesi

1)      Az: eko vermeyen boşluk,diastolde <10mm
2)      Orta: en az ≥10mm posteriorda
3)      İleri: ≥20 mm
4)      Çok ileri: ≥20 mm ve kalbin kompresyonu söz konusu
İleri perikard efüzyonunda kalp perikardiyal kavitede serbestçe hareket edebilir; “swinging heart”. Bu aşırı hareketlenme “pseudo” hareketleri indükler:
*pseudo mitral valve prolapsusu
*pseudo mitral kapak sistolik öne hareketi
*paradoksik interventriküler septum hareketi
*midsistolik aort kapak kapanması
·         Efüzyon boyutu prognozu belirler. Genel olarak ileri düzeydekiler daha ciddi hastalığı işaret eder.
·         EKO da sıvının doğası hakkında da bilgi edinilebilir; fibrinli,pıhtılı,tümör, hava,kalsiyum içerikli olbl.
·         Parasternal uzun aks görüntüde perikard sıvısı posterior atrioventriküler olukta görülür,plevral sıvı ise sol atriyum altında,inen aorta doğru posteriorda bulunur.

Konstriktif Perikardit

·         Nadir ama ciddi kısıtlamalarla sonuçlanabilen perikardın kronik inflamasyonudur.
·         Ventrikülün dolumu bozulur ve ventrikül fonksiyonları azalır.
·         En sık sebepleri: tüberkülozis,mediastinal bölgeye RT, geçirilmiş kardiyak operasyon
·         Nadiren sadece epikardiyal tabakada oluşabilir (daha önceden pariyetal perikardı uzaklaştırmış ise). Geçici konstriktif perikardit nadirdir, kendini sınırlayıcı bir doğası vardır.
·         Klinik: halsizlik,periferik ödem,nefes darlığı, karında şişlik (PLE ile agreve olbl)
·         İlk perikard inflamasyonu ile konstriksiyon arasında uzun bir süre vardır. Dekompanse hastalarda venöz konjesyon,HM,plevral efüzyon,asit m.g.

Ayırıcı Tanı

·         Ayırıcı tanıya; akut kalp dilatasyonu, pulmoner emboli, KOAH, restriktif KMP girer.
·         Konstriktif perikardit ile restriktif KMP yi ayırt etmenin en iyi yöntemi respiratuar değişikliklerin analizidir. Preload değişiklikleri olabilir ve bunlar EKO ile değerlendirilebilir.





























Ne Yapmalı?
 
·         Perikardiyektomi kalıcı konstriksuyondaki tek tedavidir.
·         İki standart yaklaşım var:
*anterolateral torakotomi
*mediyan sternotomi
·         %6-12 mortalite oranı
·         Sadece %60 hastada kardiyak hemodinami normale dönmüştür.
·         Major komplikasyonları; akut perioperatif kalp yetmezliği ve ventrikül duvar rüptürüdür.
·         Kardiyak mortalite ve morbidite esasen ameliyat öncesinde tanı konulmamış myokard atrofisi veya fibrozisinden kaynaklanır.

Spesifik Perikardit Formları

1)      Viral perikardit
2)      Bakteriyel perikardit
3)      Tüberküloz perikardit
4)      Renal yetersizlikte perikardit
5)      Otoreaktif perikardit ve sistemik otoimmun hst.da perikard tutulumu
6)      Post-kardiyak yaralanma sendromu: post perikardiyotomi sendromu
7)      Post-MI perikardit
8)      Travmatik perikard efüzyonu ve aort disex.da hemoperikardiyum
9)      Neoplastik
10)  Diğer: fungal/radyasyon/şiloperikard/ilaca bağlı/tiroid hst/gebelik

Viral Perikardit

·         Perikardın en sık görülen infeksiyonudur.
·         İnflamatuar bzk:direkt viral atağa,immun yanıta (antiviral veya antikardiyak) veya her ikisi birden,bağlıdır.
·         Erken viral replikasyonda hücresel ve humoral immun yanıt ortaya çıkar,bu yanıt hem viruse hem de kalp dokusuna karşıdır.
·         Perikarddaki viral genomik parçalar antijen gibi davranıp immun yanıtı uyarır.IgM,IgG ve bazen de IgA depositleri yıllarca perikard ve myokardda saptanabilir.
·         Çok çeşitli virusler perikardite yol açabilir. Viral perikardit tanısı; perikardiyal efüzyonun ve/veya perikard/epikard dokusunun,özellikle PCR veya in situ hibridizasyonla değerlendirilmesi olmadan konulmaz.(Level B, Class IIa)

Tedavi
 
·         Semptomları rahatlatmak,komplikasyonları önlemek ve virusu eradike etmek üzerine kurulur.
1)      CMV-> hiperimmunglobulin: 0,4 ve 8.günlerde 4mL/kg/gün 1x1                          12 ve 16.gün 2mL/kg/gün 1x1
2)      Coxsackie -> IFNα 2.5milyon IU/m² s.c. 3xhaftada
3)      Adenovirus ve Parvovirus B19-> 1 ve 3.gün 10 gr iv 6-8 saatte bir.
4)      HIV: infektif,non infektif ve neoplastik (Kaposi/lenfoma) olbl. Kortikosteroid tedavisi kontrendikedir. Sadece sekonder TBC perikarditte tuberkulostatik tedaviye ilave verilebilir (Level A,Class I)

Bakteriyel Perikardit

·         Pürülan perikardit erişkinlerde nadirdir, ama eğer tedavisiz bırakılırsa her zaman fatal seyreder. Tedavi edilenlerde de mortalite oranı %40 tır,çoğu zaman kalp tamponadı, toksisite ve konstruksuyona bağlıdır.
·         Çoğu zaman vücudun bir başka bölgesindeki infeksiyonun komplikasyonu olarak hematojen yayılım ile m.g.
·         Predispozan durumlar arasında daha önceden var olan perikard efüzyonu,immunsupresyon, kronik hastalık (alkol bağımlılığı,romatoid artrit vb),kalp cerrahisi ve göğüs travması ve nadiren de ventriküler pseudoanevrizma yer alır.

Bakteriyel Perikardit-Tedavi
 
·         Akut,fulminan infeksiyöz bir hastalıktır. Perkütan perikardiyosentez mümkün olur olmaz yapılmalı ve alınan mayi Gram,EZN,mantar boyamaya,kültürlere gönderilmelidir,kan kültürleri de alınmalıdır (Level B,Class I)
·         TEDAVİ: efektif sistemik antibiyoterapi                 *antistaf+AG ve sonrasında kültür sonucuna göre devam edilmelidir.
·         İntraperikardiyal antibiyotik (ör:gentamisin) uygulanması faydalı ama yetersizdir.
·         Sık sık perikardiyal kavitenin ürokinaz veya SKZ ile büyük kateterler aracılığı ile irrigasyonu pürülan exüdayı yumuşatabilir ama subxiphoid perikardiyotomi yolu ile cerrahi drenaj tercih edilir.
·         Perikardiyektomi yoğun adhezyonları olan ,lokule ve kalın pürülan efüzyonlarda,tamponad rekürrensinde,persistan infeksiyonlarda ve konstruksuyon progresif ise gereklidir.

TBC Perikardit

·         Gelişmiş ülkelerde esasen immun sistemi baskılanmış olan hastalarda (AIDS) görülür. Tedavi edilmezse %85 mortaldir. %30-50 vakada konstruksuyon m.g.
·         Klinik: çok değişik olbl.
*Efüzyonlu veya efüzyonsuz akut perikardit
*kalp tamponadı,
*sessiz,
*bazen ileri perikard efüzyonu ve relapslı seyir,
*persistan ateş ve toksik semptomlar,
*akut konstriktif perikardit,
*subakut konstruksuyon,
*efüzyonlu-konstruksuyon,veya
*kronik konstriktif perikardit ve perikard kalsifikasyonları görülebilir.
·         Tanı için perikard sıvısında veya dokuda M. TBC tespit edilmeli ve/veya perikardda kazeöz granulomların varlığı gösterilmelidir.
·         Perikardiyosentezin TBC perikarditte tanısal yardım oranı %30-76 dır. PPD testi yanlış (-) olbl. Perimiyokardiyal TBC tutulumunda antimiyolemmal ve antimiyozin antikorlar artar.
·         Perikard sıvısının dansitesi artar,protein içeriği artar ve WBC artar.
·         PCR ile 1 μL perikard sıvısından m. TBC üretilebilir.
·         ADA ve IFN γ nın artışının sensitivite ve spesifitesi yüksektir.
·         Perikardiyoskopi ve perikard biyopsisinin de tanısal doğruluğu arttırdığı gösterilmiştir. Biyopsi ile daha hızlı ve iyi sensitivite ile tanı konulur.
 
 TBC Perikardit-Tedavi
 
·         Sadece; TBC perikardit olduğu kanıtlanmış veya çok yüksek ihtimalde olanlarda tedavi uygulanmalıdır.
·         Steroid kullanımı tartışmalıdır.
·         Efüzyonlu ve konstriktif TBC perikardit olan hastaların bir metaanalizinde: tüberkülostatik tedavi steroidle kombine edilince daha az ölüm görülebilir, daha az sıklıkta perikardiyosentez veya perikardiektomi ihtiyacı olduğu ileri sürülmüştür.
·         Eğer verilecekse prednisone relatif olarak yüksek dozlarda (1-2mg/kg/gün) verilmelidir. Çünkü RIF,KC metabolizmasını indükler. Bu doz 5-7 gün devam eder ve progresif olarak 6-8 haftada azaltılıp kesilir. Eğer kombinasyon tedavisi altında konstruksuyon gelişirse perikardiyektomi endikedir.

Renal Yetersizlik

·         Renal yetmezlikteki hastaların %20 kadarında ileri perikard efüzyonu m.g.
·         2 formu bilinmektedir:
1)      Üremik perikardit: ileri RY olan hastaların %6-10 unda dializ öncesi veya hemen sonrasında başlar.
2)      Dializle ilişkili perikardit: hemodializ programındaki hastaların %13 kadarında m.g. Bazen kronik periton dializi yapılan hastalarda yetersiz dializ ve/veya sıvı yüklenmesine bağlı m.g.
·         Klinik: ateş,plöretik GA olbl. Çoğu hasta asemptomatiktir. Geçici perikardial rub bulunabilir.
·         Tamponadda kalp hızı yavaş kalabilir (60-80/dk),(ateş ve hipotansiyon olsa bile otonom bzk olduğu için),miyokardial inflamasyon da olmadığı için EKG de tipik diffüz ST-T elevasyonu olmaz.(varsa bile eşlik eden bir infeksiyon araltırılmalıdır).
·         Perikardda adhezyonlar m.g. Ve perikard yaprakları kalınlaşır (bread and butter manzarası)
·         Çoğu hasta hızlı dialize yanıt verir. GA ve perikard efüzyonu geriler. Hemoperikardiyumdan korunmak için heparinsiz hemodializ yapılmalıdır. Akut olarak sıvının uzaklaştırılması tamponadda veya pretamponadda kardiyovaskuler kollapsa yol açabilir.
·         Hipopotasemi ve hipofosfatemiden kaçınılmalıdır. Yoğun dializ ile 1-2 haftada perikardit geriler.
·         Periton dializi heparinizasyon gerektirmez, hemodialize dirençli vakalarda veya heparinsiz hemodializ uygulanamıyorsa tercih edilmelidir.
·         NSAII ve sistemik kortikosteroidlerin başarısı sınırlıdır. Tamponad ve ileri kronik efüzyonlar dialize dirençli ise perikardiyosentez yapılmalıdır.(Level B,Class IIa)
·         İleri,gerilemeyen semptomatik efüzyonlarda perikardiyosentez veya subxiphoid perikardiyotomiden sonra intraperikardiyal kortikosteroid verilmeli. (triamcinolone hexacetonide 50 mg her 6 saatte bir 2-3 gün)
·         Perikardiyektomi sadece refrakter,ciddi semptomatik olan hastalarda yapılır.
·         Renal tx dan 2 ay sonra hastaların %2.4 ünde perikardit m.g. Üremi veya CMV infeksiyonu sebep olabilir.

Sistemik Otoimmun Hastalıklara Eşlik Eden Perikardit
 
·         Efüzyonlu veya efüzyonsuz perikardit de aynı zamanda sistemik otoimmun hastalıklardaki multiserozitin bir parçasıdır.
·         RA,SLE,PSS,Pm/Dm,mixt bağ dokusu hastalığı,seronegatif spondilartropatiler, vaskülitler,Behçet hastalığı,Wegener G,ve sarkoidoz.
·         Altta yatan hastalık tedavi edilir ve semptomatik yaklaşılır.

Post Kardiyak Yaralanma Sendromu

Post Kardiyak Yaralanma Sendromu=Post Perikardiyotomi
 
·         Kardiyak,perikard veya her ikisinin yaralanmasından sonraki günler ila aylar içinde m.g.
·         Post MI sendromuna benzer,ortak immunpatolojileri vardır.
·         Ama post MI dan farklı olarak bu olay akut olarak daha büyük anti kalp antikor yanıtını (antisarkolemmal ve antifibriller) provoke eder, muhtemelen daha yaygın antijenik materyalin salınımına bağlıdır.
·         Ortotropik kalp tx dan sonrası %21 perikard efüzyonu m.g.
·         Özellikle ameliyatta aminocaproic asid alanlarda daha sıktır.
·         Kardiyak tamponad,açık kalp ameliyatından sonra en sık (%73) kapak ameliyatı sonrası ve CABG (%24) sonrası m.g.
·         Preop antikoagülan kullanımına bağlı olbl. Konstriktif perikardit de oluşabilir.
·         Erken post op perikard efüzyonu olan hastalarda warfarin verilmesi riski arttırır.
·         Semptomatik tedavi akut perikarditteki gibidir. (NSAII veya kolşisin; haftalar veya aylarca efüzyon kaybolana dek verilir)
·         Uzun dönem (3-6 ay) oral kortikosteroid veya perikardiyosentez ve intraperikardiyak triamcinolone (300 mg/m²) refrakter formlar için tercih edilir.
·         Postperikardiyotomi sendromu primer korunması için kısa süreli perioperatif steroid tedavisi veya kolşisin tedavisi araştırılmaktadır.

Post Mı Perikardit

·         2 formu vardır:
1)      Erken=perikarditis epistenokardica
2)      Geç=Dressler sendromu
·         ERKEN formu:
*direkt exüdasyon ile m.g.
*Transmural MI nun %5-20 sinde m.g.
*Klinikte nadiren fark edilir.
·         GEÇ formu:
*MI dan bir hafta-birkaç ay sonra m.g.
*Post kardiyak yaralanma sonrasına benzer semptomlar ve belirtileri vardır.
*Transmural MI şart değildir. %0.5-5 görülür.
*Trombolitik yapılmış olanlarda <%0.5 tir ama antitrombotik tedavi sonrası perikardiyal kanaması olanlarda daha sıktır.
·         >10 mm post MI perikard efüzyonu en sık olarak hemoperikard ile ilişkilidir. Hastaların 3 te 2 sinde tamponad veya serbest duvar rüptürü m.g. Acil cerrahi hayat kurtarıcıdır. Bu mümkün değilse perikardiyosentez ve intraperikardiyak fibrin-glue uygulaması subakut tamponad için bir alternatif olbl.
·         Tedavi:
*ibuprofen=koroner akımı arttırır. Seçkin ilaçtır.
*Aspirin= 4 saatte bir 650 mg’a kadar 2-5 gün verilebilir.
*Diğer NSAII lar infarkt alanını inceltirler.
*k.steroidler refrakter semptomlar için verilebilir ama MI iyileşmesini geciktirir (Level B,Class IIa)

Travmatik Veya Aort Diseksiyonu Sonrası Perikardit

·         Direkt perikard yaralanmasında,kan kaybı,VK ve hemotorax ile ciddi hipoTA ve şok m.g.,pulsus paradoksus maskelenebilir. Torakotomi ve cerrahi onarım yapılmalıdır.
·         İatrojenik tamponad en sık mitral valvuloplastide veya transseptal puncture ile m.g. Rescue perikardiyosentez %95-100 ünde başarılıdır.
·         PCI sonrasında koroner arter yaralanması ve akut veya subakut tamponad m.gelebilir.
·         Sağ ventrikül endomiyokardiyal biyopsisi sırasında kateter myokardı geçebilir (%0.3-5 perfore olbl). Vakaların yarısından azında tamponad ve kollaps m.g.
·         Sol ventrikül biyopsilerinde hemoraji insidansı daha düşüktür (%0.1-3.3)
·         Pacemaker leadleri ile de perikardit olbl. LBBB yerine RBBB oluşması ilk ipucu olbl.
·         Künt göğüs travması ile myokard kontuzyonu ve intraperikardiyal rüptür veya herniasyon m.g. TEE veya BT istenmelidir.
·         Aort diseksiyonunda %17-45 m.g.(otopsilerde %48) sıklık sırası tip II>tip I>tip III diseksiyon şeklindedir. Perikardiyosentez kontrendikedir. Acil ameliyat edilmelidir.

Neoplastik Perikardit

·         Primer tm: mezotelyoma! Neredeyse her zaman tedavisizdir.
·         Metastatik tm: AC,meme,malign melanom,lenfoma ve lösemi
·         Bazen malign hastalığın ilk belirtisi olbl. Çoğu hasta asemptomatiktir,özellikle de sıvının toplanması uzun sürede olmuşsa.
·         Dispne,öksürük,GA,taşikardi,juguler ven distansiyonu sıvı 500 mL yi aşınca ortaya çıkar.
·         Ortopne,kuvvetsizlik,disfaji,senkop,çarpıntı,perikard sürtünme sesi,hıçkırık,plevral efüzyon,HM, oligüri ve ödem m.gelebilir.
·         Tanı için perikardda malign infiltrasyon olduğu doğrulanmalıdır.
·         Fakat malign efüzyon var denilen hastaların 3 te 2 sinde sebep non maligndir.
·         Perikard sıvısı analizi,perikard veya epikard biyopsisi, tanıyı doğrulamak için mutlaka yapılmalıdır.

Neoplastik Perikardit-Tedavi
 
·         Tamponadın tedavisinde perikardiyosentez Class I endikasyondur. Eğer neoplastik efüzyon var ama tamponad yoksa;
1)      Sistemik antineoplastik tedavi(Level B,Class I)
2)      Perikardiyosentez(semptomların tedavisi için ve tanı için=Level B,Class IIa)
3)      İntraperikardiyal sitostatik/sklerozan ajan (LevelB,ClassIIa)
4)      Perikardiyal drenaj (büyük efüzyonlarda= Level B,ClassI)
·         Rekürrensleri önlemek için intraperikardiyal sklerozan,sitotoksik ajanlar veya immunmodulatorler verilebilir.
1)      Cisplatin:AC Ca ya sekonder(Level B,ClassIIa)
2)      Thiotepa:meme Ca metastazında (Level B,Class IIa)
3)      Tetrasiklin (Level B,Class IIb)
4)      Radyonüklid (Level B,Class IIa)
·         Lenfoma ve lösemi gibi radyosensitif tümörlerde radyoterapi %93 etkindir (Level B,Class IIa) ama miyokardite ve perikardite sebep olabilir.
·         Perikardiyosentez yapılamıyorsa subxiphoid perikardiyotomi endikedir (Level B,Class IIb)
·          
·         Perikardiyektomi nadiren endikedir,en çok perikardiyal konstruksuyon veya önceki müdahalelerin komplikasyonu olduğu zaman gerekir.
·          
·         Perkütan balon perikardiyotomi ile plöro-perikardiyal direkt ilişki kurulur. Sıvı plevral aralığa boşalır(Level B,Class IIa). Büyük malign perikard efüzyonunda ve rekürren tamponadda etkili ve güvenli (%90-97) bir müdahaledir ama neoplastik hücrelerin yayılma ihtimali vardır.

Fungal Perikardit

·         En çok immunsuprese hastada veya endemik-edinsel mantar infeksiyonlarının seyrinde m.g.
·         Endemik: histoplasma,coccidioides
·         Non-endemik: (fırsatçı) candida, aspergillus,blastomyces
·         Semifungi: nocardia,actinomyces
·         Tanı; perikard sıvısının veya dokusunun boyanması ve kültüre edilmesi ile konulur. Antifungal antikorlar da bakılabilir.
·         Tedavi;
*antifungal
*k.steroid ve NSAII
·         Histoplasmosiste antifungal tedaviye gerek yoktur ama 2-12 hft boyunca verilen NSAII dan fayda görür.
·         Nocardiaziste sulfonamidler verilir.
·         Actinomikozda üçlü antibiyoterapi şarttır,penisilin de dahildir.
·         Perikardiyosentez veya cerrahi tedavi hemodinamik bozulmada endikedir. Fungal konstriktif perikarditte perikardiyektomi endikedir.

Radyasyon Perikarditi

·         Oluşma ihtimali uygulanan kaynak,doz,fraksiyon, süre,uygulanan volum,ve hastanın yaşı ile ilişkilidir.
·         Tedavi sonrasında da olbl,15-20 yıl içinde de olbl.
·         Doku kalsifikasyonu yoktur. Seröz,hemorajik olbl. Fibrinöz adhezyonları olbl. Konstriksiyon olbl.
·         Semptomları KT ve altta yatan hastalık ile ilgili olarak maskelenebilir. Önce EKO sonra BT veya MRI gereklidir. Tamponad yoksa konservatif yaklaşılır veya tanısal amaçlı perikardiyosentez yapılabilir.
·         %20 hastada perikardiyektomi isteyen konstruksuyon gelişebilir. Operatif mortalite (%21) yüksektir, post op 5 yıllık survi (%1) çok düşüktür ve muhtemelen myokardiyal fibrozise bağlıdır.

Şiloperikardiyum

·         Etyolojiye ve şilöz birikimin miktarına bağlıdır.
·         Tamponadsız ise perikardiyosentez ve orta zincirli TG dietle tedavi edilir.
·         Şilöz efüzyon üretimi devam ederse cerrahi tedavi endikedir (Level B,Class I)
·         Konservatif tedavi başarısız olursa perikardiyo-peritoneal şant uygun bir yaklaşım olbl.
·         Alternatif olarak ductus torasicus diafram üzerinde bağlanabilir,rezeke edilebilir ki bu en etkin tedavidir.
·         Sekonder şiloperikardiyumda altta yatan hastalık (mediastinal tm vb) tedavi edilmelidir.
İlaç Ve Toksin İlişkili Perikardit
·         Mekanizmaları:
1)      İlaca bağlı lupus rxn
2)      İdiyosenkrazi
3)      Serum hastalığı
4)      Yabancı cisim rxn
5)      İmmunopati
Önce ilaç kesilir; sonra semptomatik yaklaşılır.
 
·         İlaca bağlı lupus eritematozus
Prokainamid
Metildopa
INH
Tokainid
Mesalazin
Hidantoinler
Hidralazin
rezerpin
·         Hipersensitivite rxn
Penisilinler
Triptofan
kromolin Na
·         İdiyosenkratik rxn veya hipersensitivite
Metiserjid
Amiodaron
Siklofosfamid
minoksidil
SKZ
Siklosporin
P-aminosalisilik asid
Mesalazin
Praktolol
Thiazidler
5-FU
BCR
Streptomisin
sulfa ilaçlar
fenilbutazon
GM-CSF
·         Antrasiklin deriveleri: doxorubisin, daunorubisin
·         Serum hastalığı; yabancı antiserum ve kan ürünleri
·         Yabancı cisim rxn; pudra, silikon, asbestoz, beta talasemide, demir, tetrasiklin
·         Antikoagülanlar ve trombolitikler sekonder kanama riski yaratır
·         Teflon inhalasyonu ile olan polimer fume ateşi

Tiroid Hastalıkları

·         Hipotiroidili hastaların %5-30 unda m.g.
·         Sıvı yavaş toplanır,nadiren tamponad ortaya çıkar. EKG de bradikardi,düşük voltaj,T düzleşmesi veya ters dönmesi izlenir. Telede kardiyomegali ve EKO da perikard efüzyonu bulunur.
·         Tiroid fonksiyon testleri istenmelidir.
·         Tiroid hormon replasmanı ile efüzyon azalır.

Gebelikte Perikard Efüzyonu

·         3.trimesterda birçok gebede minimal ila orta dereceli, sessiz klinikte olan hidroperikardiyum oluşabilir.
·         Normal gebelikteki ST-T değişiklikleri ile akut perikardittekiler ayrılmalıdır.
·         Occult konstruksuyon gebelik sırasında artan kan akımına bağlı olarak belirgin hale gelebilir.
·         Çoğu perikard hastalığı gebe olmayanlar gibi tedavi edilir. Fakat yüksek doz aspirin ductus arteriosusu erken kapatabilir ve gebede kolşisin kontrendikedir.
·         Perikardiotomi ve perikardiyektomi gerekli ise uygulanabilir.
·         Fetusun perikard mayisi 20.GHdan sonra EKO da görülebilir. Normalde ≤ 2 mm dir. Daha fazla olması;
*hidrops fetalis
*Rh hastalığı
*hipoalbuminemi
*immunopati
*maternal geçen mikoplasma veya diğer infex
*neoplaziyi akla getirmelidir.
İLGİLİ MAKALE

Perikard Efüzyonu

Uzm. Dr. Günnur ÖNARSLAN

Hocam Merhabalar; Sol elimin baş parmağında çok aşırı olmasa bile derimin içinde bir kaşıntı var. Gece yatmama ya da günlük hayatıma engel olmuyor anc... devamı