• İçindekiler
• Nedir
• Semptomlar
• Simültanagnozi
• Apraksi
• Optik Ataksi
• Teşhis
• Nöroanatomik Delil
• Klinik Tablo
• Tedavi

Nedir

Balint sendromu, az bulunur ve yetersiz bir şekilde anlaşılmış uzam gösterimini (görsel uzamsal işleme) ilgilendiren şiddetli nöropsikolojik bozukluklar üçlüsüdür. Üç ana bileşeni şunlardır:

1. Simültanagnozi- görüş alanını bütün olarak algılayamama

2. Oküler apraksi- görsel taramada bir eksiklik

3. Optik ataksi- Görsel rehberlik altında işaret etme ve ulaşmada bozulma.

Sendrom, adını 1909’da onu ilk tanımlayan Avusturya-Macaristan’dan nörolog Rezso Balint’ten almıştır. Hem görme hem dil işlevlerinde bozulmayı temsil ettiğinden kendi ev ortamında bile hastanın güvenliğini etkileyebilen ve kişiyi işini sürdüremez hale sokabilen önemli bir sakatlıktır. Bu sendrom hakkında bilinç eksikliği yanlış teşhise ve sonuçta uygun olmayan veya yetersiz tedaviye yol açabilir. Bu yüzden klinisyenler Balint sendromuna ve çeşitli etiyolojilerine aşina olmalıdırlar.

Balint sendromu en sık olarak birden çok bilateral felcin bir sonucu olarak akut başlangıçla gerçekleşir. Tam Balint sendromunun en sık karşılaşılan sebebinin oksipitoparietal bölgede bilateral sınır alan infarktüsü ile sonuçlanan ani ve şiddetli hipotansiyon olduğunu söyleyenler vardır. Daha nadir olarak ilerlemeci Balint sendromu vakaları Alzheimer hastalığı gibi dejeneratif bozukluklarda veya beynin parietal ve oksipital loblarının sınırıdan diğer travmatik beyin yaralanmalarında bulunmuştur.

Semptomlar

Balint sendromu bazen bilateral parieto-oksipital lob lezyonlarını takiben gerçekleşebilen üç görsel-oküler semptomla karakterize olur. Kombinasyon halindeki bu semptomlar nadirdir ve oldukça bezdirici olabilirler. Çünkü görsel uzamsal becerileri, görsel taramayı ve dikkat mekanizmalarını etkilerler. Birçok vakada üçlü semptomların tamamı hasta rehabilitasyona gelene kadar fark edilmez. Balint sendromuna aşina olmayan terapistler hastanın bu semptom alanlarının herhangi birisinde ilerleme beklentilerini karşılayamamasını basit bir şekilde terapiden faydalanma kapasitesinin olmayışı olarak yanlış teşhis edebilirler. Her bir Balint semptomunun doğası diğer semptomların her birinde rehabilitasyonun ilerlemesini köstekler. Balint semptomlarını bir grup olarak ele alan tedaviye yönelik protokollerin geliştirilmesi için daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır çünkü yetersizlikler birbirlerine öylesine dolaşmışlardır. 

Balint sendromunun üç semptomu şunlardır: 

• Simültanagnozi- kişinin görsel alanındaki eş zamanlı olayları algılayamaması
• Apraksi- yapılması istendiğinde aşina hareketlerin yerine getirilememesi
• Optik ataksi- görsel rehberlik altında hedef işaret etmede bozulma

Simültanagnozi

Simültanagnozi kişinin görme alanındaki eş zamanlı olayları veya nesneleri algılayamamasıdır. Balint sendromu mağdurları dünyayı düzensiz bir şekilde, bir manzaranın bütünlüğünü görmekten ziyade münferit nesneler serisi olarak algılarlar. 

Bu görsel dikkatin uzamsal bozukluğu- global bütünü değil ama bir sahnenin lokal unsurlarını belirleyebilmek- bireyin global gestalt penceresinin – görsel dikkat ‘penceresi’nin- bir kısıtlanması olarak anılmıştır. Makale, insanların gözlerini sosyal sahnelerdeki spesifik imgelere fiksledikleri çünkü bunların sahnenin anlamı hakkında bilgilendirici oldukları fikrini destekler. Simültanagnozide gelecek iyileşmenin bu bozukluğu karakterize eden kısıtlanmış dikkat penceresinin her nasılsa genişletilmesi ile alakalı olabileceğini ileri sürer. 

Simültanagnozi yoğun bir görsel kusurdur. Görsel bir ekrandaki birden çok maddenin algılanma yeteneğini bozarken münferit nesneleri tanıma yeteneği korunur. Bir çalışma simültanagnozinin dikkat için bir kere seçildikten sonra bir nesne ile ilişkisini kesmesini zorlaştıran nesneler arasında aşırı bir rekabet biçiminden kaynaklanabileceğini ileri sürmektedir. Simültanagnozili hastalarda kısıtlanmış bir görsel dikkatin uzamsal penceresi vardır ve bir seferde birden fazla nesne göremezler. Dünyalarını yamalı, yer yer görürler. Bu yüzden global ‘büyük resmi’ göremeyerek tek bir nesne veya tek bir nesnenin bileşenlerini seçerler. 

Görmeyi işleme sınırları normal sağlıklı hastaların görmesi ile karşılaştırıldığında simültanagnozide dikkat penceresinin kısıtlanması arasındaki ilişkiyi doğrudan test eden bir çalışma simültanagnozili hastaların zorluklarının sınırlamalarını doğruladı. 

Bir kişinin korteksinin esasen iki işlevsel dala ayrıldığına dair önemli delil mevcuttur: oksipital-parietal-frontal yol ‘nerede’ bilgisini işler ve oksipital-temporal-frontal yol kişiye ‘ne’ bilgisi sunar.

Apraksi

Apraksi beyinde hasarın sebep olduğu nörolojik bir bozukluktur. Yapılması istendiğinde aşina hareketlerin yerine getirilememesi ile örneklenir. Apraksili insanlar böylesi komutları anlarlar, bunları yerine getirmeye isteklidirler ama fiziksel olarak görevi ifa edemezler. 

Sözel apraksi veya dispraksi olarak da bilinen konuşma apraksisi kişinin söylemek istediğini doğru ve tutarlı bir şekilde söylemekte sıkıntı yaşadığı bir konuşma bozukluğudur. Konuşma apraksisi çoğunlukla afazi denilen bir başka konuşma bozukluğu ile birlikte olur. Zaman zaman kişi konuşmaya veya yapmaya niyetlendiğinden tamamen farklı bir sözcük veya eylem kullanır. Kişi sık sık hatanın farkındadır. 

Balint bundan ‘bakışın psişik felci’ olarak bahseder- göz hareketlerini istemli bir şekilde yönlendirememe, yeni bir görsel fiksasyon lokasyonuna değiştirememe. En sık ve en usandırıcı kusur lezyonla aynı tarafta uzamsal gösterim ve dikkatin çarpıklığı olarak ortaya çıkan tek taraflı uzamsal ihmal sendromudur. Ayrıca uzam gösterimlerinde rahatsızlıkların sağ yarım kürede travmatik hasardan sonra daha sık ve şiddetli olması da dikkat çekicidir. 

Apraksiyi teşhis etmek için kullanılabilecek tek bir faktör veya test yoktur. Ayrıca konuşma-dil uzmanları hangi spesifik semptomların gelişimsel apraksinin bir parçası olduğu konusunda mutabık değillerdir. 

Bazı vakalarda edinilmiş konuşma apraksisi olan insanlar kendi başlarına konuşma yeteneklerinin birazını veya tamamını iyileştirebilirler. Aksi takdirde kişiye özel ve apraksi ile birlikte gerçekleşebilen diğer konuşma veya dil problemlerini tedavi etmek için tasarlanmış konuşma-dil terapisi çoğunlukla yardımcı olur.

Optik Ataksi

Optik ataksi, görsel bilgileri kullanarak eli bir nesneye doğru yönlendirememektir, yetersizlik motor, somatosensöriyel, görme alanı kusurları veya keskinlik kusurları ile açıklanamaz. Optik ataksi Balint sendromunda görsel bir hedefe kolun erişiminin yönünün görsel olarak kontrol edilmesinin bozulması ile karakterize olur, buna kusurlu el oryantasyonu ve tutuş formasyonu eşlik eder., Görsel uzam yanılgısından bağımsız, spesifik bir vizyomotor bozukluk olarak kabul edilir. 

Optik ataksi, görsel algısal kusurlara ikincil, erişememe veya dismetri (ölçmede güçlük) olarak da bilinir. Balint sendromlu bir hastanın uzuv kuvveti normal olmasına rağmen görsel rehberlik altında kusurlu el hareketlerinin olması muhtemeldir. Hasta bir nesneye bakarken göz ve el hareketinin koordinasyonsuzluğuna bağlı olarak nesneyi tutamaz. Bu özellikle kontralezyonal elleri için doğrudur. 

Dismetri el, kol, bacak veya gözle niyetlenilen poziyonun berisine veya ilerisine isabet ettirmekle kendini belli eden hareketin koordinasyonsuzluğunu ifade eder. Bazen mesafeyi veya ölçeği değerlendirememe olarak tarif edilir. 

Balint’in belirttiği gibi optik ataksi hastasının günlük faaliyetlerini bozmuştur, sol elindeki çatalla tuttuğu bir dilim eti keserken sağ elinde bıçakla tabağın dışında arar onu.’ Veya sigara yakarken sık sık ortasını yakar ucunu değil.’ Balint uzamda araştırırken hastanın davranışında aşikar olan bu bozukluğun sistemik doğasına işaret etmiştir. ‘Bu yüzden gösterilen bir nesneyi sağ eli ile tutması istendiğinde bunu düzenli olarak kaçırır ve onu ancak eli ona çarptığında bulabilir.’ 

Hastanın erişme yeteneği de değişmiştir. Bir nesneye erişmeleri uzun sürer. Bir nesneyi tutma yetenekleri de bozulmuştur. Elin veya hedefin görüntüsü engellendiğinde hastanın performansı çok daha şiddetli bir şekilde bozulur.

Teşhis

Sendrom ile ilgili bilinç eksikliği körlük, psikoz veya demans gibi yanlış teşhislere yol açabilir. Balint sendromunun semptomları muhtemelen en fazla beyin lezyonunu takiben rehabilitasyon sunan terapist tarafından ilk önce fark edilecektir. Ama pratisyenler arasında sendroma aşinalığın azlığına bağlı olarak bir olasılık olarak görülüp ardından klinik ve nöroradyolojik bulguların tıbbi doğrulanması olmadan yanlış bir şekilde geçiştirilir. Parietal hasardan sonra spontan olarak ortaya çıkan uzam gösteriminin herhangi bir şiddetli bozulması bilateral Balint sendromunun varlığını kuvvetli bir şekilde akla getirir ve bu şekilde soruşturulmalıdır. Bir çalışma bilateral dorsal oksipitoparietal bölgelerde hasarın Balint sendromu ile ilgili gibi göründüğünü bildirmektedir.

Nöroanatomik Delil

Balint sendromu posterior parietal kortekste bilateral hasarı olan hastalarda bulunmuştur. Hasarın başlıca sebebi ve sendrom multipl skleroz, Alzheimer hastalığı, intrakraniyal tümörler veya beyin yaralanmasından kaynaklanabilir. Multifokal lökoensefolati ve Creutzfeldt-Jakob hastalığının da bu çeşit hasara sebep olduğu bulunmuştur. Bu sendroma parietal-oksipital vasküler sınır bölgesi olarak da bilinen posterior süperior watershed alanlarda hasar sebep olur.

Klinik Tablo

Bilateral beyin travmalarını takiben Balint sendromunu akla getiren bazı emareler aşağıdakileri içerebilir: 

• Sağa 35 veya 40 derecede sunulan tek bir uyaranı algılamanın sınırlanması. Gözlerini hareket ettirebilirler ama spesifik görsel uyarana gözlerini dikemezler (ataksi)
• Hastanın dikkat alanı bir seferde bir nesne ile sınırlıdır. Okuma gibi faaliyetler zorlaşır çünkü her bir harf ayrı olarak algılanır (ataksi)
• Hastanın tüm sahnenin herhangi bir yerinde bulunan nesneyi değil arka planı görebildiği veya tersine arka planı görebildiği ama içinde hiçbir şekil göremediği şekil/zemin kusurları (simültanagnozi)
• Hasta bir ayağına terlik giymek istediğinde ayağı terlikten bir kaç santim uzaktaki var olmayan ayağa geçirmeye çalışır, hasta gerçek terliğe odaklanmış olduğu halde (okülomotor apraksi)
• Hasta üzerinde yiyecek olan çatal veya kaşığı yüzünde ağzının üzerinde veya altında bir noktaya kaldırır ve muhtemelen ağzını deneme yanılma yoluyla çatal veya bıçağı yüzünde hareket ettirerek bulur (optik ataksi)

Tedavi

Balint sendromu gibi görsel algısal bozuklukların spesifik rehabilitasyonu açısından literatür aşırı derecede kıttır. Bir çalışmaya göre rehabilitasyon eğitimi görsel taramanın iyileştirilmesi, görsel olarak yönlendirilmiş el hareketlerinin gelişimi ve görsel unsurların entegrasyonunun iyileştirilmesine odaklanmalıdır. Çok az tedavi stratejisi önerilmiştir ve bunların bazıları kötü bir şekilde geliştirilmiş ve değerlendirilmiş olarak eleştirilmiştir. Blaint sendromunda görüldüğü gibi algısal eksikliklerin rehabilitasyonuna üç yaklaşım tespit edilmiştir: 

1. Uyumlayıcı (işlevsel) yaklaşım kişinin güçlerini ve yeteneklerini kullanarak işlevsel görevleri ilgilendirir ve insanlara problemleri telafi etmede veya yetersizliklerini azaltmak üzere ortamlarını değiştirmede yardımcı olur. Bu en popüler yaklaşımdır.
2. Sağaltıcı yaklaşım günlük yaşamın tüm faaliyetleri boyunca genelleştirilebilen algısal becerilerde eğitimle hasarlı CNS’nin restorasyonunu içerir. Bu, masa üstü faaliyetler veya sensorimotor egzersizlerle elde edilebilir.
3. Çok bağlamlı yaklaşım öğrenmenin bir durumdan diğerine otomatik olarak transfer olmadığı gerçeğine dayanır. Bu çeşitli görevler ve hareket talepleri ile çoklu bir ortamda hedeflenmiş bir stratejinin uygulanmasını içerir ve öz farkındalık görevlerini kapsamına alır.