• İçindekiler
• Hamilelikte Sarılık
• Akut Viral Hepatit
• Safra Taşı
• Kronik Karaciğer Hastalığı
• Otoimmün Hepatit
• Preeklamptik Karaciğer Hastalığı
• Akut Karaciğer Yağlanması
• Karaciğer Safra Taşları

Hamilelikte Sarılık

Hamile kadınların aşağı yukarı yüzde 3 ile 5’inde karaciğer fonksiyon testleri anormaldir ve sarılık görülür. Nadiren de olsa sonuçlar, potansiyel olarak anne ve fetüsün sağlığını tehdit edecek derecede ciddi olabilir. Bu duruma hamilelik neden olabilir. Hamileliğe özel sarılık nedenleri şunlardır:

• HELLP sendromu (hemoliz, yüksek karaciğer enzimi ve düşük trombosit sayısı)  ile bağlantılı gebelik zehirlenmesi veya albumin (pre-eklampsi)
• Hamilelikte akut karaciğer yağlanması
• Aşırı derecede kusma
• Hamilelik döneminde karaciğer içi safra yolu taşları

Akut Viral Hepatit

Akut Viral Hepatit

A,B,C, D ve E hepatit virüsleri nedeniyle meydana gelen enfeksiyon, hamilelik dönemi sarılığının en yaygın sebeplerinden biridir.

Hamilelik dönemi sarılığının görülme oranı, toplumdan topluma farklılık gösterir. Söz gelimi oran gelişmiş ülkelerde yüzde 1 civarında iken, gelişmekte olan ülkelerde ise yüzde 3’ten yüzde 20’ye kadar uzanır.

Viral hepatit enfeksiyonlarının (A,B,C,D) çoğunun süresi hamilelikte değiştirilemez. Bunun istisnası ise hepatit E’dir. Hastalığın süresini kısaltabilen kadınlarda ölüm oranlarının yüzde 10 ila 20 olduğu görülür.

Hepatit A

• Hastalığın insana geçişi, kirlenmiş gıda ve sudan ya da dışkı veya ağızla olan temasla olur.
• 15 ila 50 günlük kuluçka döneminden sonra zayıflık, yorgunluk, iştahsızlık, eklem ağrıları ve baş ağrısı gibi grip benzeri belirtiler ortaya çıkar. Bunu sarılık, koyu renkli idrar, hafif dışkı ve sağ üst tarafa doğru bir hassasiyet takip eder.
• Hastalık, 2 veya 3 hafta sürebilir ve hastaların yüzde 1’inde ölümle sonuçlanır.
• Şiddetli durumlarda, ALT ve AST seviyesi serumda fark edilebilir IgM antikor ile yükselir. (3-6 ay arasında kalır, bunu hayat boyu kalabilen IgG antikor takip eder.)
• Hastalığın yayılmasını önlemek için enfeksiyon kapmış hasta izole edilmelidir.
• Bulgusal tedavi, vücuttaki sıvı seviyesinin gereken oranda korunmasını ve beslenmeyi içerir.
• Virüse maruz kalan hamile kadınlara, virüsü aldıktan sonraki ilk iki hafta içinde aşıyla birlikte immünoglobulin verilebilir.
• Virüsün anneden bebeğe geçip geçmeyeceği tam olarak bilinmemektedir ancak eğer hastalık hamileliğin son aylarında ortaya çıkmışsa, yeni doğana immünoglobulin verilmelidir.

Hepatit B

• Bu, hamilelik dönemindeki akut viral hepatitin en yaygın sebebidir ve akut, subklinik (belirti vermeyen) veya kronik formlarda meydana gelebilir.
• Belirtiler, hepatit A ile benzerlik gösterir ancak serum hastalığı yan etkileriyle ilişkili, nefrit, esansiyel miks, kriyoglobulinemi, aplastik anemi daha sık görülür.
• Belirtileri gidermeye yönelik tedavi, vücuttaki su miktarının yeterli seviyelerde korunması ve beslenmeyi içerir.
• Bulaşma; seksle ya da damar içi ilaç kullanımı, dövme, akupunktur ve kan ürünleri yoluyla olur. 
• HbsAg (viral yüzey antijeni) enfeksiyon başlangıcından hemen sonra görülür, hastalık erken döneminde maksimum düzeye ulaşır ve vakaların çoğunda iyileşmeden birkaç hafta sonra tespit edilemez hale gelir. 6 ay boyunca devam ederse, hastalar kronik taşıyıcı olurlar. HbeAg, HbssAg’nin hemen ardından serumda tespit edilebilir ve iki hafta içinde antikor olan HbeAb’nin görülmesiyle birlikte kaybolur. HBeAg’nin ortaya çıkması yenidoğan enfeksiyonuyla ilgilidir.
• Artık bütün kadınlara doğum öncesi kontrollerin bir parçası olarak hepatit B taraması yapılması gerekir.
• HbsAg’si pozitif çıkan kadınların bebeklerine, doğumda hepatit B immuneglobulin immunoprophylaxis ve doğumdan sonra bebek bir haftalık, bir aylık ve altı aylık olduğunda Hepatit B aşıları yapılmalıdır.  
• Yenidoğan enfeksiyonunun görülmesi, gebelik döneminde annede görülen enfeksiyonun görüldüğü döneme bağlıdır. Enfeksiyonun annede gebeliğin ilk üç aylık döneminde gelişmesi halinde nadiren, ikinci üç aylık döneminde yüzde 6, üçüncü üç aylık döneminde ise yüzde 67’dir

Hepatit C

• Tedavi hepatit B ile benzerlik gösterir ancak enfeksiyon genellikle klinik belirtiler göstermez, bundan dolayı sarılık görülmez.
• Hepatit C virüsünün yenidoğanlara geçişine karşı hiçbir tedavi etkili olamamıştır.
• Muhtemel olumsuzluklar fetüse zarar verebileceğinden hamilelik döneminde interferon kullanılmamalıdır.

Hepatit D

Hepatit B ile birlikte görülen bir enfeksiyondur. Oluşması durumunda karaciğer yetmezliği belirtilerini arttırır.

Hepatit E

• Gelişmiş ülkelerde nadiren görülen bir durumdur ancak daha yaygın olarak görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde, hamile kadınlarda yüksek oranda şiddetli karaciğer yetmezliği ve ölümlere yol açar.
• Hindistan’da hamilelik dönemindeki diğer akut hepatit nedenlerine kıyasla yüksek oranda anne ölümleri ve daha kötü gebelik ve doğumlara yol açmaktadır.   
• Su yoluyla taşınan bir virüs olup, atıklardan ve ağızdan geçerek yayılır. Salgın, sel sonrasında patlak verir.

Safra Taşı

Hamilelikte Safra Taşı

Görülme Sıklığı

• Hamilelerin yüzde 6’sını etkileyebilir ama sarılık yaklaşık olarak her 20 kadından ancak birinde görülür. Hamilelik, safra bütünlüğünü değiştirir ve yara idrar boşaltımını yavaşlatarak safra taşı oluşumuna neden olur.
• Bireysel risk faktörleri ise birden fazla doğum ve daha önce geçirilmiş safra kesesi hastalığıdır.

Belirtiler

Belirtiler, hamile ve hamile olmayan kadınlarda birbirine benzer.

 

• Sağ üst bölgede veya göbeğin üst kısmındaki karın duvarında 12-24 saatte zirveye ulaşan ağrı,
• Ağrı sırta doğru yayılır ve epigastrik (mide hizasındaki karın duvarında)  ağrılar ya da sağ üst tarafta hassasiyet olabilir. Murphy belirtisi (sağ taraftaki on dokuzuncu kaburga kıkırdağında kişi nefesi içine çektiği zaman meydana gelen hassasiyet) hamilelikte daha az görülür.

Tedavi

Tıkanık sarılığı (obstrüktif sarılık), genellikle de laparoskopik kolesistektomi (laparoskopi ameliyatıyla safra kesesinden taş alınması) yöntemiyle yapılacak bir cerrahi müdahale gerektirir. İlk ve ikinci üç aylık dönemde, yapılacak karmaşık olmayan bir kolesistektomi daha da güvenlidir ve ancak yüzde 4 oranında fetüs ölümü görülmektedir.

Kronik Karaciğer Hastalığı

Kronik Karaciğer Hastalığı

Hamilelikte kronik karaciğer hastalığı, fetüs ölümü riskinin artmasıyla ilişkilidir. Birincil safra sirozu (PBC) hastalarında, ursodeoksikolik asit güvenli bir şekilde devam edebilir. Safra kesesi tıkanması, PBC olan hamileliklerde daha da kötüleşebilir. Hastaların hamilelik döneminde hiperbilirubinemi teşhisi konulan bebekleri için doğumda kan değişimi yapılması gerekebilir.

Otoimmün Hepatit

Otoimmün Hepatit

Bu hastalık, bir akut atakla birlikte ortaya çıkabilir ve serum bilirubin artışı, hastalığın türü, antinükleer bulunması, küçük kaslar, karaciğer-böbrek mikrozom antikorları (anti-LKM2) veya çözülebilir karaciğer antijenleri/karaciğer pankreas antikorlarına bağlıdır. Hamilelik sırasında antimetabolit tedavisi kullanılmıştır. Hastalık süreci genellikle anne ve bebek için olumludur.

Preeklamptik Karaciğer Hastalığı

Preeklamptik Karaciğer Hastalığı ve HELLP

Preeklampsiyle birlikte görülen karaciğer fonksiyon bozukluğu uzun bir süredir biliniyor ancak günümüzde preeklamptik, hamileliği zorlaştıran HELLP sendromuyla ilişkilendirilmektedir.

Belirtisi

Hastaların tipik şikayetleri arasında mide bulantısı ve kusma epigastrik (mide hizasındaki karın duvarında) ağrılar bulunur. Hemolizi olan hastalarda sarılık ortaya çıkar.

Tetkik

HELLP ile ilişkilendirilen biyokimyasal değişimler şunlardır:

• Yüksek bilirubin ve LDH
• Kısmen artan karaciğer transanamizleri
• Düşük trombosit sayımı
• Yükselen serum kreatinin düzeyi (böbrek yetmezliğiyle ilişkilendirildiğinde)

Laboratuvar anormallikleri, doğum sonradaki 1-2 gün içinde zirve noktasına ulaşır ancak 3-11 gün içinde normale döner.

Tedavi Süreci

HELLP için en etkin tedavi, acil doğumdur. Günümüzde bileşik kortizon kullanımının, anne ve perinatal ölümleri ile hastalık vaka sayısını azalttığını destekleyen kanıtlar yetersizdir.

Yan etkiler

HELLP sendromuyla bağlantılı anne ölümleri yüzde 2 civarındadır. Hamileliğin 22. haftasında başlayıp doğum sonrası ilk haftaya kadar devam eden perinatal dönemde ölüm oranı ise yüzde 33’tür. En ciddi yan etkiler şunlardır:

• DIK (dissemine intravasküler koagülasyon, mikrovasküler tromboz – yaygın damar içi pıhtı)
• Böbrek yetmezliği
• Plasenta ayrılması
• Karaciğerde ödem
• Kapsül altı şişlik (kanın damar dışına çıkarak dokular arası veya deri altına yayılmasıyla oluşan şişlik)
• Karaciğerde şişkinlik

Hastalığın gelecekteki hamileliklerde tekrar oluşma riski ise yüzde 3 veya 4’tür.

Akut Karaciğer Yağlanması

Hamilelikte Akut Karaciğer Yağlanması

Görülme Sıklığı

• Her 1000 hamilelikten birinde etkili olan nadir bir hastalıktır.
• Risk faktörleri ise ilk hamilelikler, preeklampsi, ikiz hamilelikleri ve cinsiyeti erkek olan fetüstür.
• Mitokondriyal yağ asidi oksitlenmesinde sorun yaratan doğal bir genle ilişkilendirilebilir.

Belirtileri

• Genellikle gebeliğin otuz beşinci haftası başında akut mide bulantısı, karın ağrısı ve kusma, baş ağrısı, ateş, kaşıntı şeklinde belirtiler gösterir. Ancak oldukça erken de başlayabilir. Doğumdan hemen sonra da meydana gelebilir.
• Sarılık, belirti başlangıcından hemen sonra görülür ve hastaların büyük bir kısmında şiddetli olabilir.

Tetkik

• Beyaz kan hücre sayısı yüksektir. Nötrofili ve trombopeni de var olabilir.
• Karaciğer transaminazları kısmen yüksektir.
• Yüksek serum bilirubin seviyesi
• Karında, pıhtılaşma bozukluğuyla birlikte kan pıhtısı

Biyopsi ile teşhis yapılabilir ancak pıhtılaşma bozukluğu buna engel olacaktır. CT/EMR karaciğer fonksiyon azalmasını gösterebilir.

Tedavi

Erken doğum düşünün. Zira doğumdan sonra hastalık genellikle tamamen iyileşir. Destekleyici ITU bakımına sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır.

Yan etkiler

Yüzde 18 anne ölümü ve yüzde 23 oranında fetüs ölümünün görüldüğü hamilelik dönemi akut karaciğer yağlanması hayatı tehdit edici bir durumdur.

Ciddi yan etkileri şunlardır:

• DIK ve GI kanaması(mide bağırsak sistemi kanaması)
• Karaciğer koması
• Böbrek yetmezliği
• Pankreasta taş nedeniyle durma
• Hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü)

Karaciğer Safra Taşları

Hamilelikte Karaciğer Safra Taşları

Hamileliğin son üç aylık döneminde hamileliklerin yüzde 0,5 ila 1,8’inde görülen iyileşebilen bir taşlaşma formudur ve doğumdan sonra hızlı bir şekilde geçer.

Görülme Sıklığı

• Bazı toplumlarda ve bazı aile gruplarında yaygın olarak görülür.
• Genetik yatkınlığa eğilimlidir
• Hamileliğin son üç aylık döneminde son üç aydaki hormon dolaşımının etkisiyle maskelenmemiş, önceden var olan klinik belirtiler göstermeyen durumlar arz edebilir. Bunu da ICP (safra akımının azalması veya hiç olmamasına bağlı kaşıntı atakları) hikayesi olan kadınlarda ağızdan alınan doğum kontrol ilaçlarının neden olduğu taşlaşma eğilimi desteklemektedir.

Belirti

Belirti sadece kaşıntı veya sarılıktır.

Tetkik

Serum safra tuzlarında artış, transaminaz enzimi seviyesinin çok az olması ya da olmaması, hafiften orta seviyeye doğru yağlanma

Tedavi

• İlaç tedavisi tartışmaya açık bir durumdur. Kaşıntının şiddetli olduğu yerlerde, ursodeksiyokolik asit kullanılabilir ve kısmen güvenlidir ve rahatlama sağlar.
• Doğum öncesi ve doğum sırasında fetüsün yakından takip edilmesi gereklidir.

Yan etkiler

• Anne için riski arttırmaz ancak erken doğum, fetüste problem ve doğum öncesi ölüm riski (yüzde 1- 3,5) artar.
• Sonraki hamileliklerde ICP yüzde 60-70 oranında yeniden oluşur.