• İçindekiler
• Nedir?
• Teşhis
• Tedavisi
• Komplikasyonlar

Nedir?

Kişilerde ilerleyen yaşlarda pençe ayaklar görülebilir ve sınırlayıcı ayakkabıların kullanımı rahatsızlık verebilir. Bu durum aşağıda belirtilen üç bölgenin tamamında ya da birinde semptomlar yaratabilir:

1) Ayakkabıya sürtünen parmakların üzerinde
2) Ayakkabının tabanına sıkışan parmak uçlarında
3) Parmak tabanında (metatarsofalanjiyal (MTP) eklemlerinde) subluksasyon (eklemin kısmen yerinden oynaması, kemik çıkıntısı)

Ayrıca, belirgin olarak pençe parmaklı hastalarda MTP eklemlerinde genellikle subluksasyon olduğundan, pence parmaklar sıklıkla ön ayak ağrısı (metatars ağrısı) ile ilişkilidir. Bu durumda metatarsal bölge ileri fırlar ve aşırı yüke maruz kalınır.

Klinik Sunuş

Pençe parmaklar kalıtsal kas dengesizliğinden kaynaklanır. Hastalar yaşlandıkça pençe parmak gelişimi sıkça rastlanan bir durumdur. Aile öyküsünün olduğu durumlarda özellikle yaygındır. Alt bacak kaynaklı uzun kaslar ayaktaki daha kısa kasları ezdiğinde hastalarda pence parmaklar gelişir. Bu dengesizlik proksimal falanj kemikleri arasında bükülmeye ve metatarsal falanj kemiklerinde uzantıya neden olur ve pençeleşme yaratır.  Bu durum ayrıca ayağın küçük kaslarını etkileyen kompartman sendromu ya da tendonlardan birisinde hasar olması gibi post-travmatik durumlarda da oluşabilir.

Video: Op. Dr. Gökçe Mık "En Yaygın Ayak Hastalıkları"

Pençe parmak deformiteleri tipik olarak dört küçük parmağı da etkiler (2-5 parmaklar). İkinci parmağın en belirgin deformiteye sahip olması yaygın bir durumdur, ancak dört parmağa yakından bakış deformitenin sıklıkla her bir parmakta olduğunu göstermektedir. Charcot Marie Tooth sendromu gibi belli başlı bazı durumlar olabilmekle birlikte başparmağın pençeleşme göstermesi nadiren görülür.
Çekiç parmak terimi pençe parmakla hemen hemen eşanlamlıdır. Bu iki durum arasındaki temel farklılık MTP ekleminin pozisyonudur (Çekiç parmaklarda bu eklem yerinde değildir). Ancak, klinik olarak iki durumu birbirinden ayırmak çok zordur. Bu nedenle bu iki terim sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. 

Teşhis

 Fiziksel muayenede hekim duyarlı ana alanları belirlemek isteyecektir. Bu, ağrının nedeni hakkında fikir verecektir.  Eğer duyarlılık parmakların üzerinde ve kallus oluşumu ile ilişkili ise, semptomlar büyük olasılıkla parmağın üzerine (dorsal açı) doğrudan bası şeklindedir. Eğer duyarlılık parmağın ucunda ise bu durumda ayakkabı tabanı içinde parmağın ucunun dönmesi (çekiçleşme) söz konusu olabilir. Ayrıca parmakların esnek veya sabit olup olmaması da önemlidir. Her bir eklem normal pozisyonuna dönüp dönememesi açısından değerlendirilerek incelenir.  Motor fonksiyon ve duyunun yanı sıra parmakların bir uçtan diğer uca aynı hizada olması da ayrıca önemlidir. 

Tedavisi

Ameliyatsız Tedavi

Pençe parmak deformitelerinin çoğu ameliyatsız tedavi edilebilir. Literatürde aşağıdaki maddeleri de kapsayan olası tedaviler açıklanmıştır:

• İlgili bölgeye uygulanacak yastıklar. Bunlar çıkıntı alanına tampon sağlayan ve deformitenin azaltılmasında oldukça etkili olabilen çeşitli ticari araçlardır. 

• Geniş kalıp kullanımı. Ön kısmı daha geniş olan bir ayakkabı deformiteye daha iyi uyum sağlayarak hastanın semptomlarında büyük farklılık yaratabilir. 

• Eğer semptomlar parmakların ucunda meydana geliyorsa, yumuşak prefabrik ortotik, özellikle yardımcı olabilir.

• Ağrılı nasır traşlama. Eğer belirgin nasırlar oluşmuşsa, düzenli olarak traşlama çok yararlı olabilir.

• Dinamik iç kas egzersizleri. Pençe parmak deformitelerinin hafifletilmesi için önerilir. Parmak dokularının yukarı kaldırılması gibi egzersizler parmakların esneklik kazanmasına yardımcı olabilir.

Ameliyatla Tedavi

Cerrahi olmayan işlemlerle başarılı bir şekilde tedavi edilemeyen pençe parmakların düzeltilmesinde nadiren cerrahi işlem tavsiye edilir. Tanımlanmış çeşitli prosedürler bulunmaktadır ve genellikle bu prosedürlerin bir kombinasyonu uygulanır. Deformite kas dengesizliğinin bir sonucu olduğundan, tekrarlama riskini azaltmak ve uzun vadeli bir iyileşme sağlamak için tendon uzatma veya transferi gerekebilir. Diğerleri ile birlikte uygulanan yaygın prosedürler şunlardır:

• Parmak düzeltme (Proksimal interfalangeal (PIP) eklemlerin rezeksiyonu). PIP ekleminde (ilk parmak “boğumu”) sabit bir deformite olduğunda, bu eklem çıkarılabilir ya da düzleştirilmiş bir pozisyonda tekrar konumlandırılır. Daha sonra bazı fiksasyon türleri ile genellikle parmak boyunca bir tel sokularak, kaynaştırılır. Eklem kemiği tamamen iyileştirmese bile düz bir pozisyondaki bir fibröz kaynama  (yara dokusu) bile oldukça etkili olacaktır.

• MTP eklemi (Parmak taban eklemi) yumuşak doku kaybı (kapsülorafi/kapsülotomi). MTP eklemi yukarıya doğru esnediğinden, eklem kapsülünün (yumuşak doku) tepe noktası oldukça sert ve kasılmış haldedir. Eklemi normal pozisyonuna geri döndürmek için genellikle bunu serbest bırakmak gereklidir. MTP eklemi geçici bir tel ile yeni “düz” bir pozisyonda askıya alınır.

• Ekstansör tendon uzatma. Parmağı yukarı doğru hareket ettiren tendonlar (ekstansör digitorum longus kası kaynaklı uzun ekstansör tendonlar) genellikle kasılmış ve sıkıdır. Bu tendonlar parmaklara iyileştirilmiş bir pozisyon sağlamak için uzatılabilir.

• Ekstansör tendon transferi için fleksör [Girdlestone-Taylor prosedürü]. Bu prosedür parmak ucunda (distalde) bulunan ve parmağı aşağı doğru çeken tendonlardan (fleksör digitorum longus)  birinin çıkarılmasını ve bu tendonun parmak tepesine (proksimal falanj dorsaline) transferini gerektirir. İşlemin amacı parmağın pençeleşmesine neden olan primer deformite etkilerinden birini değiştirerek deformitenin düzeltilmesine katkı sağlamaktır. Bu parmaklarda açıkça görülen bir düzeltme sağlar, ancak cerrahi işlem diğer bazı işlemlere göre biraz daha kapsamlıdır.

Cerrahi İyileşme

Herhangi bir parmak ameliyatı sonrası iyileşmenin genellikle hastanın beklediğinden daha uzun sürdüğünü anlamak gerekir. İyileşme süreci sırasında, tırnağa kan akımında artış meydana gelir. Bu ise şişme ve ağrıya neden olur. Bu durum haftalar hatta aylar sürebilir. Ameliyat sonrasındaki 4-6 ay boyunca parmakta hala şişlik ve sertlik olması yaygındır. Hasta bir süre için, çoğu zaman düşündüğünden ya da umduğundan daha uzun bir süre için, hareketlerini kısıtlamaya hazır olmalıdır. 

Komplikasyonlar

Genel Komplikasyonlar

Pençe parmak düzeltme işleminde meydana gelebilecek ameliyat sonrası komplikasyonların olağan listesi:

• yara iyileşme sorunları
•enfeksiyon
•kaynamama (PIP eklem füzyonunda)
•ayak uçlarında lokal sinir hasarı
•Derin Ven Trombozu (DVT) – çok nadiren
•Pulmoner Emboli (PE) – çok nadiren

Özgül Komplikasyonlar

Pençe parmak düzeltme işlemine özgü komplikasyonlar şunları içermektedir:

•Malunion (Yanlış kaynama): Parmağın kusursuz düz bir pozisyonda iyileşmemesi yaygındır. Minör deformite dereceleri genellikle kozmetik endişelerdir. Hastanın endişeleri yalnızca kozmetik olduğunda, hemen hemen tüm cerrahların hastayı parmak ameliyatından vazgeçirmeye çalışmasının nedeni budur. Parmağın önemli ölçüde anormal pozisyonda olduğu ağır vakalarda daha çok cerrahi işlem gerekebilir.

•Tekrarlanan Deformiteler: Pençe parmak deformitesinin tam olarak düzeltilememesi ya da tekrarlama potansiyeli diğer komplikasyonlardır.

•Parmak ucunda kan akımı kaybı. Parmak ucuna kan akımı zayıf olabilir. Parmak ucuna kan akışı sağlayan iki küçük arter bulunmaktadır (Parmağın her iki tarafında bir adet).  Bu damarlardan birinin kaybedilmesi söz konusu olabilir. Parmak ucuna kan akışı kaybedildiğinde, doku öleceğinden parmağın tamamının ya da ölü kısmın kesilmesi gerekebilir.