• İçindekiler
• Nedir
• Belirtiler
• Sebepler
• Testler
• Tedavi

Nedir

Nedir?

Tepkisel bağlanma bozukluğu (TBB) klinik literatürde çocukları etkileyen şiddetli ve görece alışılmadık bir bozukluk olarak tanımlanır. TBB, çoğu bağlamda sosyal olarak önemli derecede bozulmuş ve gelişimsel olarak uygunsuz yollarla ilişki kurmak ile karakterize olur. Birçok sosyal etkileşimi gelişimsel olarak uygun şekilde başlatma veya yanıt vermede ısrarcı başarısızlık şeklini alabilir -‘ketlenmiş’ biçim olarak bilinir- veya kendisini ayrım gözetmeyen sosyallik şeklinde sunabilir, mesela görece yabancılarla aşırı samimiyet- ‘ketlenmemiş biçim’ olarak bilinir. Terim, Dünya Sağlık Örgütünün Hastalıklar ve Alakalı Sağlık Problemlerinin Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması (ICD-10) ve, Amerikan Psikiyatri Birliğinin Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM) DSM-IV-TR’de kullanılmıştır. ICD-10’da ketlenmiş biçim TBB olarak ve ketlenmemiş biçim ‘ketlenmemiş bağlanma bozukluğu’ veya KBB olarak adlandırılır. DSM’de her iki biçim de TBB olarak adlandırılır; başvuru kolaylığı için bu makale bu standardı takip eder ve her iki biçimden de tepkisel bağlanma bozukluğu olarak bahseder.

TBB erken çocuklukta birinci derecede bakıcılara normal bağlanmayı oluşturamamadan kaynaklanır. Böylesi bir başarısızlık ihmal, istismar, altı ay ve üç yaş arasında bakıcılardan ansızın ayrılma, bakıcıların sık değişimi veya çocuğun iletişime yönelik çabalarına bakıcı duyarlılığının olmaması gibi şiddetli erken deneyimlerinden kaynaklanır. Söz konusu deneyimlerin çoğunluğu bile bu bozuklukla sonuçlanır. Yaygın gelişimsel bozukluktan veya gelişimsel gecikmeden ve muhtemelen eşlik eden zihinsel gerilik gibi durumlardan farklıdır; bunların tümü bağlanma bozukluğunu etkileyebilir. Tepkisel bağlanma bozukluğunun teşhisinin kriterleri, mesela güvensiz ya da düzensiz bağlanma gibi bağlanma tarzlarını değerlendirme veya sınıflandırmada kullanılan kriterlerden çok farklıdır.

TBB’li çocukların daha sonraki yaşamda kişiler arası ve davranışsal güçlüklere yol açabilen ilişkilere dair ağır şekilde bozulmuş iç çalışma modellerine sahip oldukları farz edilir. Uzun vadeli etkiler hakkında birkaç çalışma vardır ve bozukluğun beş yaşın ötesinde prezantasyonu hakkında netlik yoktur. Ama 1990’ların başında Soğuk Savaşın bitimini takiben Doğu Avrupa’da yetimhanelerin açılması oldukça yoksun koşullarda büyütülmüş bebeklerde ve yeni yürümeye başlayan çocuklarda araştırma için fırsat sunmuştur. Bu araştırmalar bağlanma bozukluklarının görülme sıklığı, sebepleri, mekanizması ve değerlendirmesinin anlaşılmasını genişletmiş ve 1990’ların sonundan sonra tedavi ve önleme programlarının, daha iyi değerlendirme yöntemlerinin geliştirilmesi çabalarına yol vermiştir. Bu alandaki genel kabul gören teorisyenler şimdiki sınıflandırılmaların ötesinde bağlanma ile ilgili problemlerden kaynaklanan daha geniş bir durumlar aralığının tanımlanması gerektiğini ileri sürmüşlerdir.

TBB’yi ve diğer problemli erken bağlanma davranışlarını hedefleyen genel tedavi ve önleme programları bağlanma teorisine dayanır ve bakıcının ilgisini ve duyarlığını arttırmaya veya bu mümkün değilse çocuğu bir başka bakıcıya vermeye odaklanır. Bu stratejilerin çoğu değerlendirilme sürecindedir. Pratisyenler ve teorisyenler sözde tepkisel bağlanma bozukluğu veya bağlanma bozukluğunun bağlanma terapisi olarak bilinen tamamlayıcı ve alternatif tıp alanında teşhisine ve tedavisine önemli eleştiriler getirmişlerdir. Bağlanma terapisinin geleneksel olmayan kuramsal bir tabanı vardır ve ICD-10 veya DSM-IV-TR altındaki kriterlere veya bağlanma davranışlarına alakasız tanısal kriterler veya semptom listeleri kullanır. Bağlanma terapisinde bir dizi tedavi yaklaşımı kullanılır, bunların bazıları fiziksel olarak zorlayıcıdır ve bağlanma teorisine karşıt nitelikte oldukları düşünülür.

Belirtiler

Belirtiler

Bozukluğu olan çocuklarda TBB’ye dair şüpheleri değerlendirecek ve ortaya atacak ilk sağlık profesyonelleri çoğunlukla çocuk doktorlarıdır. İlk prezantasyon çocuğun gelişimsel ve kronolojik yaşına göre değişir ama her zaman sosyal etkileşimde bir bozulmayı içerir. 18-24 aya kadar bebekler organik olmayan büyüme aksaklığı arz edebilirler ve uyaranlara anormal yanıt verme gösterebilirler. Laboratuvar araştırmaları kötü beslenme veya dehidrasyonla tutarlı olası bulgular hariç önemsiz olacaktır ama serum büyüme hormonu seviyeleri normal veya yüksek olacaktır.

Asıl özellik etkilenmiş çocuğun ağır derecede uygunsuz sosyal ilişki kurmasıdır; bu ya mevcut herhangi bir yetişkinden, hatta görece yabancılardan rahatlık ve şefkat görmek için gelişigüzel ve aşırı girişimler (daha büyük çocuklar ve ergenler yaşıtlarını da hedef alabilirler) veya özellikle sıkıntılı zamanlarda tanıdık yetişkinlerden rahatlatma ve şefkati başlatma veya kabul etmeye aşırı derecede isteksizlik olabilir. Muhtemelen TBB ihmalkar ve istismarcı muamele ile ilişkili gerçekleşse de yalnız bu temele dayanarak otomatik teşhis yapılamaz, çünkü çocuklar önemli istismar ve ihmale rağmen sağlam bağlanmalar ve sosyal ilişkiler kurabilirler.

Sebepler

Sebepler

Her ne kadar gittikçe artan sayıda çocukluk çağı akıl sağlığı sorunu genetik kusurlara atfedilse de tepkisel bağlanma bozukluğu tanım olarak sorunlu bir bakım ve sosyal ilişkiler öyküsüne dayanır. Gerekli faktörlerin yanı sıra istismar olabilir ama bu kendi başına bağlanma bozukluğunu açıklamaz. Mizaç tiplerinin veya çevreye bünyesel yanıtın bazı bireyleri bakıcılarla erken yaşlarda öngörülemez veya düşmanca ilişkilerin stresine duyarlı hale getirdiği ileri sürülmüştür. Elverişli ve ilgili bakıcıların yokluğunda bazı çocuklar özellikle bağlanma bozukluğuna yakalanmaya meyilli gibi görünmektedirler.

Ama henüz neden benzer anormal ebeveynliğin bozukluğun, ketlenmiş ve ketlenmemiş olarak iki farklı biçimini üretebildiği için bir açıklama yoktur. Mizaç meselesi ve bağlanma bozukluklarının gelişimine etkisi henüz çözüme ulaşmamıştır. TB ciddi çevresel tersliklerin yokluğunda bildirilmemişse de aynı çevrede yetişen çocuklar için sonuçları çok farklılık gösterir.

Yedi yıllık bir ikiz çalışmada bağlanma ve travma belirtileri için nörobiyolojik temelin tartışılmasında TBB, Borderline Kişilik Bozukluğu (BKB) ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) dahil çeşitli psikopatoloji biçimlerinin köklerinin duygulanım regülasyonunda bozulmalarda bulunabileceği ileri sürülmüştür. Yüksek düzeyli öz düzenlemenin daha sonraki gelişimi tehlikeye girer ve iç modellerin oluşumu etkilenir. Sonuç olarak ilişkilerde organize davranışı güden zihindeki ‘şablonlar’ etkilenebilir. ‘Düzeltici’ deneyimlerin (normatif bakıcılık) varlığında ‘yeniden düzenleme’ potansiyeli (duygusal yanıtların normal aralığa modülasyonu) olası görünmektedir. Bu pek araştırılmamış alandaki diğer birçok çalışma gibi yeni inceleme konuları ortaya çıkmaktadır.

Testler

Testler

TBB, DSM’deki en az araştırılmış ve en kötü şekilde anlaşılmış bozukluklardan birisidir. TBB hakkında çok az sistematik epidemiyolojik bilgi vardır, seyri iyi tespit edilmemiştir ve tam olarak teşhis etmek zor görünmektedir. Bağlanma bozukluklarının beş yaşın üzerinde prezantasyonu hakkında belirsizlik ve bağlanma bozukluklarının unsurlarını ayırt etmede, düzensiz bağlanma veya kötü muamelenin sonuçlarını ayırt etmede güçlük vardır.

Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisine (AACAP) göre, tepkisel bağlanma bozukluğu belirtileri sergileyen çocukların kapsamlı psikiyatrik değerlendirmeye ve özelleştirilmiş tedavi planına ihtiyaçları vardır. TBB’nin belirti veya işaretleri diğer psikiyatrik bozukluklarda da bulunabilir ve AACAP kapsamlı değerlendirme olmadan çocuğa bu etiketin veya teşhisin verilmesine karşıdır. Uygulama parametreleri tepkisel bağlanma bozukluğunun değerlendirilmesinin birinci derecede bakıcılarıyla etkileşim içindeki çocuğun seri halinde gözlemlerinden doğrudan elde edilen delile ve bu bakıcılarla çocuğun bağlanma kalıplarının öyküsünü (mümkünse) gerektirir. Ayrıca çocuğun tanıdık olmayan yetişkinlerle davranışının gözlemlenmesini, örneğin çocuk doktorları, öğretmenler veya vaka çalışanları dahil çocuğun erken bakım çevresinin kapsamlı öyküsünü gerektirir. Amerika’da ilk değerlendirmeler psikologlar, psikiyatrlar uzman ruhsatlı klinik sosyal hizmetliler veya psikiyatri hemşireleri tarafından yapılabilir.

İngiltere’de İngiliz Evlat Edinme ve Koruyucu Bakım Kurumu (BAAF) yalnızca bir psikiyatrın bağlanma bozukluğunu teşhis edebilmesini ve herhangi bir tespitin çocuğun bireysel ve aile öyküsünün kapsamlı bir değerlendirmesini içermesi gerekli olmasını tavsiye eder.

AACAAP Uygulama Parametresine (2005) göre bağlanma bozukluğunun daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde güvenilir şekilde teşhis edilebilir olup olmadığına dair soru çözümlenmemiştir. TBB’nin teşhisi için kullanılan bağlanma davranışları gelişimle önemli şekilde değişir ve daha büyük çocuklarda benzer davranışları tanımlamak zordur. Çocukluk çağının ortasında veya ergenlik başlangıcında bağlanmanın yeterli derecede geçerlenmiş ölçütleri yoktur. Okul çağından sonra TBB’nin tespiti hiç mümkün olmayabilir çünkü bu yaşa gelindiğinde çocuklar o derece bireysel çizgiler geliştirirler ki erken bağlanma deneyimleri duygu ve davranışı belirleyen birçoklarının arasında yalnızca bir faktördür.

Tedavi

Tedavi

İlerideki müdahalenin aile birimi içinde gerçekleşip gerçekleşemeyeceğini ya da çocuğun güvenli bir yere alınıp alınmayacağını belirleyen önemli bir ilk adım çocuğun güvenliğinin değerlendirilmesidir. Müdahaleler aile birimi için psikososyal destek hizmetleri (mali ve evle ilgili yardım, konut ve sosyal çalışma desteği dahil), psikoterapötik müdahaleleri (akıl hastalıkları için ebeveynlerin tedavi edilmesi, aile terapisi, bireysel terapi dahil), eğitim (temel ebeveynlik becerileri ve çocuk gelişimi konularında eğitim dahil) ve çocuğun aile ortamında güvenliğinin izlenmesini içerebilir.

2005’te Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi TBB’nin teşhisi ve tedavisi için kendi yayımlanmış parametrelerine dayanan kılavuzlar ortaya koymuştur. Kılavuzlardaki tavsiyeler aşağıdakileri içerir:

1. ‘Klinisyenler adına tepkisel bağlanma bozukluğu teşhisi konan ve ayrıcalıklı bir bakıcıya bağlanma eksikliği içinde olan küçük çocuklar için en önemli müdahale çocuğa duygusal olarak elverişli bir bağlanma figürü sunulmasını savunmaktır.’
2. ‘Her ne kadar tepkisel bağlanma bozukluğunun teşhisi çocuğun sergilediği belirtilere dayansa da bakıcının çocuğa tavrını ve çocuk hakkındaki algılarını tespit etmek tedavi seçimi için önemlidir.’
3. ‘Tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocukların büyük ölçüde bozulmuş iç ilişki kurma modellerinin olduğu varsayılır. Çocuğun güvenli ve sağlam bir yerde olması temin edildikten sonra etkili bağlanma tedavisi bakıcılarla olumlu etkileşimler yaratmaya odaklanmalıdır.’
4. ‘Tepkisel bağlanma bozukluğu kriterlerine uyan ve saldırgan ve muhalif davranış sergileyen çocukların birleşik (ilave) tedavilere gereksinimi vardır.’

Bebeklerde ve küçük çocuklarda bağlanma güçlükleri veya bozuklukları için genel kabul gören önleme programları ve tedavi yaklaşımları bağlanma teorisine dayanır ve bakıcının ilgisini ve hassasiyetini artırmaya veya bu mümkün değilse çocuğu bir başka bakıcıya teslim etmeye odaklanır. Bu yaklaşımlar değerlendirilme sürecindedirler. Programlar her durumda bağlanma statüsünün ve yetişkin bakıcının bakıcılık yanıtlarının ayrıntılı tespitini içerir çünkü bağlanma, bağlanma davranışını ve bakıcının yanıtını içeren iki yönlü bir süreçtir. Bu tedavi veya önleme programlarından bazıları özellikle ebeveynlerden ziyade koruyucu aileleri hedefler çünkü bağlanma güçlükleri olan bebeklerin veya çocukların bağlanma davranışları sık sık uygun bakıcı yanıtlarına yol açmaz. Yaklaşımlar ‘İzle, bekle ve merak et’, duyarlı ilginin manipülasyonu, modifiye edilmiş ‘Etkileşim Rehberi’, ‘Klinisyen yardımıyla video geribildirim Maruziyet Oturumları (CAVES), ‘Okul öncesi Ebeveyn Psikoterapisi’, ‘Emniyet Çevresi’, ‘Bağlanma ve Biyodavranış Yakalama’ (ABC), New Orleans Müdahalesi ve Ebeveyn-Çocuk psikoterapisini içerir. Diğer tedavi yöntemleri Stanley Greenspan’in Gelişimsel, Bireysel-Fark ve İlişki esaslı terapisini (DIR, ayrıca Floor Time olarak da bilinir)

içerir ama DIR esasen yaygın gelişimsel bozuklukların tedavisine yöneliktir.

Bu yaklaşımların koruyucu aile yanındaki ve evlat edinilmiş TBB’li çocuklar veya önemli kötü muamele öyküleri olan diğer çocuklara müdahaleyle alakası net değildir.

Alternatif tedavi

Genel kabul gören programların dışında TBB dahil sözde bağlanma bozuklukları için bir teknikler alt kümesi (ve eşlik eden teşhis) olan ve bağlanma terapisi olarak bilinen bir tedavi şekli vardır. Genel olarak bu terapiler evlat edinilmiş veya koruyucu ailedeki çocukları hedef alır ve bu çocuklarda yeni bakıcılarına bağlanma yaratma amacıyla. Teorik temel geniş ölçüde itaat ve ebeveyn kontrolüne vurgu yapan ebeveynlik yöntemlerinin eşlik ettiği regresyon ve katarsisin bir kombinasyonudur.  Bu tedavi ve teşhis şekli çokça eleştirilmiştir çünkü büyük oranda doğrulanmamıştır ve bilimsel akımın dışında geliştirilmiştir. Delil dayanağı çok azdır veya hiç yoktur, teknikler zorlayıcı olmayan terapötik çalışmadan en iyi bilinenleri tutma terapisi, yeniden doğum, öfke azaltma ve Evergreen modeli olan fiziksel, agresif ve baskıcı tekniklere kadar değişir. Bu terapi biçimleri fiziksel kısıtlamayı, derin doku masajını, itici gıdıklamayı, zorla göz temasını ve sözel meydan okumayı ve daha önceki travmayı yeniden ziyaret etmek için sıkıştırılmayı içeren fiziksel ve sözel vasıtalarla çocukta kızgınlık ve öfkenin kasten kışkırtılmasını kapsayabilir.